ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՐՅՈՒՆԱԲԱՆԱԿԱՆ ԿԵՆՏՐՈՆՈՒՄ ԵՎ ՈՉ ՄԱՍՆԱԳԻՏԱԿԱՆ ԲՈՒԺՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐՈՒՄ ՄԻԿՐՈԷԼԵՄԵՆՏՆԵՐՈՎ ԵՎ ՎԻՏԱՄԻՆՆԵՐՈՎ ՊԱՅՄԱՆԱՎՈՐՎԱԾ ՍԱԿԱՎԱՐՅՈՒՆՈՒԹՅԱՄԲ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը, Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի N 1300-Ն որոշման 12-րդ կետի «դ» ենթակետը,

1. Հաստատել «Արյունաբանական կենտրոնում և ոչ մասնագիտական բուժհաստատություններում միկրոէլեմենտներով և վիտամիններով պայմանավորված սակավարյունությամբ պացիենտների վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն Հավելվածի:

2. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի խորհրդական Արմեն Փարսադանյանին` գործելակարգի հաստատումից հետո սեղմ ժամկետում ապահովել սույն գործելակարգի մուտքագրումը միասնական էլեկտրոնային առողջապահության համակարգ:

3. Հայաստանի Հանրապետության բժշկական կազմակերպությունների տնօրեններին` «Արյունաբանական կենտրոնում և ոչ մասնագիտական բուժհաստատություններում միկրոէլեմենտներով և վիտամիններով պայմանավորված սակավարյունությամբ պացիենտների վարման գործելակարգ»-ը ընդունել ի գիտություն:

4. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության աշխատակազմի քարտուղարության պետ Զ. Դարբինյանին՝

Ապահովել սույն հրամանի տրամադրումը կատարողներին:

5. Սույն հրամանի կատարման հսկողությունը հանձնարարել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի տեղակալ Ս. Խաչատրյանին:

ԱՐՅՈՒՆԱԲԱՆԱԿԱՆ ԿԵՆՏՐՈՆՈՒՄ ԵՎ ՈՉ ՄԱՍՆԱԳԻՏԱԿԱՆ ԲՈՒԺՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐՈՒՄ ՄԻԿՐՈԷԼԵՄԵՆՏՆԵՐՈՎ ԵՎ ՎԻՏԱՄԻՆՆԵՐՈՎ ՊԱՅՄԱՆԱՎՈՐՎԱԾ ՍԱԿԱՎԱՐՅՈՒՆՈՒԹՅԱՄԲ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

l. Ընդհանուր դրույթներ

1. Աշխարհի բնակչության 24.9% տառապում է սակավարյունությամբ: Սակավարյունություններով հիվանդացության բարձր ցուցանիշներ են դիտվում նախադպրոցական տարիքի երեխաների (47.4%), հղի կանանց (41.8%), դպրոցական տարիքի երեխաների (25.4%) մոտ: Տղամարդկանց մոտ սակավարյունություններով հիվանդացությունը կազմում է 12.7%: Սակավարյունությունների 50% և ավելին բաժին են ընկնում երկաթ պակասուրդային սակավարյունություններին (ԵՊՍ), մնացած պատճառներից են վիտամին B12-ի, ֆոլաթթվի պակասուրդը, քրոնիկական հիվանդությունները, ժառանգական հեմոլիտիկ սակավարյունությունները, պարազիտար հիվանդությունները և այլն: Սակավարյունությունը հասարակական առողջապահական խնդիր է, քանզի առաջացնում է անհատների աշխատունակության անկում՝ հանգեցնելով լուրջ սոցիալ-տնտեսական բարդությունների: Սակավարյունություններով տառապող պացիենտները կարիք ունեն հստակ ախտորոշման, ճշգրիտ բուժման և պարբերաբար հսկողության: Սույն գործելակարգը նախատեսված է միկրոէլեմենտներով և վիտամիններով պայմանավորված սակավարյունություններով հիվանդների բուժում իրականացնող մասնագետների համար:

ll. Գործելակարգի պացիենտի մոդել

2. Սույն Գործելակարգի պացիենտի մոդելն է բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկներում և մասնագիտացված կենտրոններում տարբեր ծագումնաբանության և ծանրության աստիճանի սակավարյունությամբ տառապող պացիենտը (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1.

Սակավարյունությամբ տառապող մեծահասակ պացիենտի մոդել

Հապավումներ

ԵՊՍ՝ երկաթ պակասուրդային սակավարյունություն

ՎB12ՊՍ՝ վիտամին B12 պակասուրդային սակավարյունություն

ՖՊՍ՝ ֆալթթու պակասուրդային սակավարյունություն

ԷԶ՝ էրիթրոցիտար զանգված

MCV` բջջի միջին ծավալ

MCHC` բջջի մեջ հեմոգլոբինի միջին կոնցենտրացիա

lll. ԵՊՍ տառապող պացիենտների վարում

3. Գանգատների վերլուծություն

Հարկավոր է ուշադրություն դարձնել և անհրաժեշտության դեպքում կատարել հարցումներ հետևյալ գանգատների վերաբերյալ՝ ընդհանուր թուլություն, մազաթափություն, մաշկի չորություն, եղունգների կոտրտվածություն, ուշադրության իջեցում, համային և հոտառական աղավաղումներ, սառույց ուտելու ցանկություն (pagophagia)

4. Հիվանդության պատմության հավաքագրում

1) Բոլոր տարիքային խմբերի պացիենտների շրջանում կատարել հարցում հետևյալ հիվանդությունների կամ վիճակների վերաբերյալ՝ խրոնիկ գաստրիտ, ստամոքսի, 12-մատնյա աղու էրոզիա, խոցային հիվանդություն (ստամոքսաղիքային տրակտի արյունահոսություններ), թութք, երկաթով հարուստ սննդի անբավարար քանակի օգտագործում, ֆիզիկական զգալի ակտիվություն (սպորտային ակտիվություն), հաճախակի արյան դոնորություն, հիպոթիրեոզի առկայություն, սննդակարգում մեծ քանակությամբ սուրճ, թեյ, կաթ, կարբոնատ պարունակող խմիչքների օգտագործում, ճիճվակրություն։

2) Վերարտադրողական տարիքի կանանց դեպքում՝ առատ դաշտան, բազմակի հղիություններ, բազմապտուղ հղիություն, հետծննդաբերական արյունահոսություններ։

5. Լաբորատոր քննություններ

1) Արյան ընդհանուր քննություն բջջի միջին ծավալի (MCV), բջջի մեջ հեմոգլոբինի միջին կոնցենտրացիայի (MCH, MCHC) ցուցանիշների որոշումով: MCV<80ֆլ, MCH<26պգ, MCHC<235գ/լ, այսինքն միկրոցիտոզը, հիպոքրոմիան վկայում են երկաթ պակասուրդի մասին։

2) Ֆերիտինի որոշում արյան մեջ (15-200նգ/մլ)` մեծահասակների շրջանում <15նգ/մլ գնահատվում է որպես երկաթ պակասուրդային սակավարյունություն, 15-50նգ/մլ ցուցանիշը՝ հնարավոր ԵՊՍ, երեխաների շրջանում <12նգ/մլ ցուցանիշը գնահատվում է որպես ԵՊՍ:

3) ԵՊՍ պատճառի հայտնաբերման նպատակով ցանկալի է իրականացնել հետևյալ հետազոտությունները՝ գաստրոսկոպիա, կոլոնոսկոպիա, Helicobacter pylori նկատմամբ հետազոտություն, գինեկոլոգիական խորհրդատվություն, ճիճվակրության հետազոտություն, թաքնված արյան որոշում կղանքում։

6. ԵՊՍ բուժում

1) Բուժումն իրականացվում է երկաթ պարունակող դեղամիջոցներով՝ նախատեսված ներքին ընդունման (per oral) կամ միջմկանային և ներերակային տարբերակով կիրառման համար:

2) Բուժման նպատակով կիրառվող երկաթի օրական միջին չափաբաժինը կազմում է 100-200 մգ՝ կախված ախտանիշներից, սակավարյունության ծանրությունից, ֆերիտինի մակարդակից, պացիենտի տարիքից և ստամոքսաղիքային հիվանդությունների առկայությունից:

3) Երկաթի պրեպարատի կիրառության տևողությունը ընտրվում է անհատական: Նշանակման տեսակը (ներքին ընդունման/per oral, միջմկանային կամ ներերակային) կախված է սակավարյունության ծանրությունից, ստամոքսաղիքային տրակտի վիճակից, ներարկում իրականացնող մասնագետների առկայությունից:

*ԵՊՍ ժամանակ անհրաժեշտ է հնարավորինս խուսափել էրիթրոցիտար զանգվածի (ԷԶ) փոխներարկումից: Սուր արյունահոսության բացակայության դեպքում էրիթ. զ-ծի փոխներարկումն իրականացվում է այն դեպքում, երբ անհրաժեշտ է շտապ բարձրացնել հեմոգլոբինի քանակն արյան մեջ ծանր սակավարյունության ախտանիշները (կրծքավանդակում ցավեր) շտկելու նպատակով:

7. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն Գործելակարգի համաձայն տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

8. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն Գործելակարգի համաձայն ԵՊՍ տառապող հիվանդները սննդային ռացիոնում պետք է ընդգրկեն մեծ քանակությամբ տավարի, մասնավորապես հորթի միս, հնդկաձավար, լոբազգիներ, ծիրան, բալ: ԵՊՍ հիվանդները պետք է աշխատեն Ca++ հարուստ սննդամթերքները, սուրճը և թեյը օգտագործել երկաթով հարուստ սննդամթերք կամ երկաթ պարունակող դեղամիջոց օգտագործելուց 2 ժամ հետո կամ առաջ:

lV. ՎB12ՊՍ տառապող պացիենտների վարում

9. Գանգատների վերլուծություն

Հարկավոր է ուշադրություն դարձնել և անհրաժեշտության դեպքում կատարել հարցումներ հետևյալ գանգատների վերաբերյալ՝ ընդհանուր թուլություն, շնչարգելություն, ախորժակի բացակայություն, լեզվի այրոցի զգացում, բերանում վերքեր, մատների ծակծկոցներ, թմրածություն, ցավեր, լուծ, գազերի առկայություն, ստամոքսի շրջանում ցավեր, հետանցքի շրջանում ճաքերի առկայություն, նեյրոկոգնիտիվ խանգարումներ։

10. Հիվանդության պատմության հավաքագրում

1) Բոլոր տարիքային խմբերի պացիենտների շրջանում կատարել հարցում հետևյալ հիվանդությունների կամ վիճակների վերաբերյալ՝ ինֆեկցիաների՝ H. pylori, Giardia lamblia, ճիճվակրություն Diphyllobothrium latum (ձկների ճիճուների/fish warm) առկայություն, ներծծման խանգարումների՝ ստամոքսի կամ աղիների ռեզեկցիա կամ քաղցկեղ, բարակ աղիների բորբոքում, ցելիակիա, տրոպիկական լուծ (tropical sprue), Կրոնի հիվանդություն, սննդային նախասիրություններ՝ կոբալամինով և ֆոլաթթվով հարուստ սննդի քիչ քանակի օգտագործում, պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորների, և մեթֆորմինի օգտագործում, ալկոհոլի չարաշահում։

2) Նորածինների և երեխաների դեպքում պարզել՝ գենետիկ հիվանդությունների առկայություն՝ տրասկոբալամին պակասուրդ, Իմերսլունդ Գրեսբեկի համախտանիշ, կոբալամինի մուտացիաներ, ֆոլատային նյութափոխանակության օղակի գեների SLC46A1 (PCFT; HGNC 30521) մուտացիաներ: Սննդային նախասիրություններ՝ մայրիկի մոտ հղիության ժամանակ և ծննդաբերությունից հետո բուսակերության հակում։

3) Վերարտադրողական տարիքի կանանց մոտ պարզել՝ Էստրոգեն պարունակող դեղամիջոցների, հակաբեղմնավորիչների կիրառություն, հղիություն և կերակրում (կոբալամինով հարուստ սննդի քիչ օգտագործումը հղիության ընթացքում կարող է հանգեցնել 3-րդ եռամսյակում պակասուրդի մետաբոլիկ նշանների առաջացման, ինչպես նաև պտղի և նորածնի կողմից յուրացման և բարձր պահանջարկի դեպքում մոր մոտ ևս կարող է դիտվել պակասուրդ:

4) Տարեց պացիենտների շրջանում պարզել ստամոքսի թերներծծման առկայության ռիսկը, մալաբսորբցիայի առկայությունը՝ ախլորիդիա առաջացած ատրոֆիկ գաստրիտի և պրոտոնային պոմպի կիառության հետևանքով:

11. Լաբորատոր քննություններ

1) Արյան ընդհանուր քննություն բջջի միջին ծավալի (MCV), բջջի մեջ հեմոգլոբինի միջին կոնցենտրացիայի (MCH) և (MCHC) որոշմամբ: Մակրոցիտների, հիպերսեգմենտավորված նեյտրոֆիլների և շրջանառող մեգալոբլաստների հայտնաբերում, ռետիկուլոցիտների բացակայություն ախտորոշման պահին:

2) Կոբալամինի որոշում շիճուկում (<148պմոլ/200նգ/լ ցուցանիշը գնահատվում է որպես նորմայից ցածր և 97% հաստատում է կոբալամինի պակասուրդը):

3) Վիտամին B12/կոբալամին պակասուրդի ախտորոշման համար ցանկալի է, սակայն ոչ պարտադիր իրականացնել ստորև նշված հավելյալ հետազոտությունները.

ա. Հոմոցիստեինի որոշում շիճուկում (15մմոլ/լ ցուցանիշը գնահատվում է որպես հիպերհոմոցիստեինեմիա): Կոբալամինի պակասուրդը հանգեցնում է պլազմայում ընդհանուր հոմոցիստեինի ցուցանիշի բարձրացման: Հոմոցիստեինը կոբալամինի պակասուրդի զգայուն ցուցանիշ է, այն բարձրանում է պակասուրդի զարգացման վաղ շրջանում, երբեմն նախքան ախտանիշների առաջացումը և ավելանում է պակասուրդի զարգացմանը զուգընթաց: Հոմոցիստեինի բարձրացումը սպեցիֆիկ չէ կոբալամինի պակասուրդի համար: Դրա կոնցենտրացիան բարձրանում է նաև ֆոլաթթվի պակասուրդի, երիկամային անբավարարության, հիպոթիրեոզի և որոշ գենետիկ պոլիմորֆիզմների ժամանակ:

բ. Ոսկրածուծի քննություն, այն կարող է ախտորոշման համար օգտակար լինել անորոշ կլինիկական պատկերի և լաբորատոր հետազոտությունների ժամանակ:

12. ՎB12ՊՍ տառապող պացիենտների բուժում

1) Վիտամին B12/պեռնիցիոզ պակասուրդային սակավարյունությունը բուժվում է կոբալամին պարունակող դեղամիջոցների կիրառության միջոցով: Ստանդարտ մեկնարկային բուժումը նյարդաբանական ախտանիշների բացակայության պարագայում ներառում է Հիդրոքսիկոբալամինի 1000մգ չափաբաժնի միջմկանային ներարկումը շաբաթական 3 անգամ 2 շաբաթ տևողությամբ։

2) Մեկ այլ խորհրդի համաձայն նյարդաբանական ախտանիշների առկայության պարագայում հիվանդները պետք է ստանան 1000մգ հիդրոքսիկոբալամին օրը մեջ՝ կրկնելով այն 3 շաբաթ անց: Ծանր աստիճանի սակավար-յունության դեպքում հիվանդների մոտ բուժումից հետո կարող է դիտվել հիպոկալիեմիա, որի կապակցությամբ կարող են նշանակվել կալիում պարունակող դեղամիջոցներ:

3) Բուժման արդյունավետության գնահատման նպատակով անհրաժեշտ է՝ բուժման մեկնարկից հաշված 7-րդ օրը որոշել ծայրամասային արյան մեջ ռետիկուլոցիտների քանակությունը։

4) Բուժման մասնակի արդյունքը կարող է վկայել քողարկված երկաթի պակասուրդի կամ ուղեկցող այլ հիվանդության առկայության մասին:

5) ՎB12ՊՍ տառապող պացիենտների պահպանողական բուժում

ա. Նյարդաբանական ախտանիշներ չունեցող հիվանդների դեպքում պահպանողական բուժումն իրականացվում է հիդրոքսիկոբալամինի 1000մգ չափաբաժնով յուրաքանչյուր 3 ամիս:

բ. Մեկնարկում նյարդաբանական ախտանիշներ ունեցող պացիենտների դեպքում պահպանողական բուժումն իրականացվում է հիդրոքսիկոբալամինի 1000մգ չափաբաժնով յուրաքանչյուր 2 ամիս:

գ. Կոբալամինը սովորաբար կողմնակի երևույթներ չի առաջացնում: Հազվադեպ կարող է դիտվել հիպերզգայունություն դեղամիջոցի նկատմամբ, այդ դեպքում այն կարող է փոխարինվել ցիանկոբալամինով: Բացարձակ անհրաժեշտության դեպքում բուժումը կարող է իրականացվել հիդրոկորտիզոնի կիրառության ներքո:

դ. Բարձր դեղաչափերով (1000-2000մգ) ներքին ընդունման համար նախատեսված ցիանկոբալամինը ևս կիրառվում է և ըստ որոշ աղբյուրների ունի միևնույն արդյունավետությունն ինչ միջմկանային ներարկումը: Այնուամենայնիվ, լայն պոպուլյացիաների վրա արդյունավետությունը դեռևս հաստատված չէ:

ե. ՎB12ՊՍ տառապող պացիենտների բուժման մարտավարություն տարբեր պաթոլոգիաների ժամանակ հանդիպող B12 պակասուրդի ժամանակ տես Հավելված 1:

* ՎB12ՊՍ ժամանակ ցանկալի է հնարավորինս խուսափել ԷԶ-ի փոխներարկումից, սահմանել պացիենտի համար խիստ անկողնային ռեժիմ և իրականացնել բարձր կոնցենտրացիայով թթվածնի ինհալյացիա (հեմոգլոբինը սկսում է բարձրանալ բուժման մեկնարկից 3-4 օր հետո): Ինչևիցե ծանր դեպքերում պացիենտի վիճակից կախված խորհուրդ է տրվում իրականացնել ԷԶ-ի փոխներարկում միզամուղների ֆոնի վրա և սահմանել հսկողություն:

V. ՖՊՍ պացիենտների վարում

13. Գանգատների վերլուծություն

 Հարկավոր է ուշադրություն դարձնել և անհրաժեշտության դեպքում կատարել հարցումներ հետևյալ գանգատների վերաբերյալ՝ ընդհանուր թուլություն, շնչարգելություն, ախորժակի բացակայություն, մատների ծակծկոցներ, թմրածություն, ցավեր, լուծ, նեյրոկոգնիտիվ խանգարումներ։

14. Հիվանդության պատմության հավաքագրում

1) Բոլոր տարիքային խմբերի պացիենտների շրջանում կատարել հարցում հետևյալ հիվանդությունների կամ վիճակների վերաբերյալ՝ անբավարար քանակությամբ ֆոլաթթու պարունակող սննդի օգտագործում, ալկոհոլի չարաշահում, հղիություն (պտղի կողմից մեծ քանակությամբ ֆոլաթթվի պահանջարկ), բազմապտուղ հղիություն և հղիության ընթացքում փսխման բազմաթիվ դրվագներ (hyperemesis gravidarum), ֆոլաթթվի բարձր պահանջարկ արյան բջիջների քայքայմամբ ընթացող հիվանդությունների՝ հեմոլիզի ժամանակ, Հեմոդիալիզ Հակացնցումային դեղամիջոցների օգտագործում։

15. Լաբորատոր քննություններ

1) Արյան ընդհանուր քննություն, բջջի միջին ծավալի MCV, բջջի մեջ հեմոգլոբինի միջին կոնցենտրացիայի (MCH) և MCHC որոշմամբ։

2) Շիճուկում ֆոլաթթվի ցածր մակարդակ (<7նմոլ/լ կամ 3մգ/լ գնահատվում է որպես ֆոլաթթվի պակասուրդ)։

3) Հոմոցիստեինի մակարդակի որոշումը (>15մմոլ/լ կարող է վկայել ֆոլաթթվի պակասուրդի մասին) համարվում է ցանկալի, սակայն ոչ պարտադիր լաբորատոր քննություն։

16. Բուժում

1) Հակաէպիլեպտիկ դեղամիջոցների կիրառությամբ և անբավարար քանակությամբ ֆոլաթթու պարունակող սննդի օգտագործմամբ պայմանավորված ֆոլաթթու պակասուրդային մեգալոբլաստ սակավարյունության դեպքում նշանակվում է 5 մգ ֆոլաթթու օրական 4 ամիս տևողությամբ, ներծծման խանգարումներով պայմանավորված դեպքերում 15 մգ օրական 4 ամիս տևողությամբ:

2) Հղիությամբ պայմանավորված ֆոլաթթու պակասուրդի դեպքում 200-500 մգ օրական:

Vl. Մոնիթորինգ և թիրախային ցուցանիշներ

17. Ինքնազգացողության լավացում բուժման մեկնարկից 1 շաբաթ անց

Ծայրամասային ցուցանիշների լավացում՝ հեմոգլոբինի, MCV, MCH, MCHC նորմալացում: ՎB12ՊՍ և ՖՊՍ դեպքում նաև ռետիկուլոցիտների, էրիթրոցիտների, թրոմբոցիտների և լեյկոցիտների ցուցանիշի վերականգնում:

Vll. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

18. Պահանջներ ԵՊՍ, ՎB12ՊՍ, ՖՊՍ ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների նկատմամբ (հիմնական ցանկ)

19. Պահանջներ ԵՊՍ, ՎB12ՊՍ, ՖՊՍ ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների նկատմամբ (լրացուցիչ ցանկ)

Vlll. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկ

20. Պահանջներ դեղորայքային բուժման նկատմամբ (հիմնական ցանկ)

lХ. Հիվանդների տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

21. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

Հավելված 1.

ՎB12ՊՍ տառապող պացիենտների բուժման մարտավարություն տարբեր պաթոլոգիաների ժամանակ հանդիպող B12 պակասուրդի

Գործելակարգի մշակման հենքը

1. Worldwide prevalence of anemia 1993-2005 (WHO Global Database on Anemia)

2. British Society of Hematology/guidelines on diagnosis of B12 and Folate deficiency (http://www.b-s-h.org.uk/guidelines/guidelines/diagnosis-of-b12-and-folate-deficiency/)

3. Iron Deficiency Investigation and Management (http://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-professional-resources/bc-guidelines/iron-deficiency)

4. Joint United Kingdom (UK) and Tissue Transplantation Services Professional Advisory Committee. Transplantation handbook:effective transfusion in medical patients:haematinic deficiency. http://www.transfusionguidelines.org.uk/transfusion-handbook/8-effective-transfusion-in-medical-patients/8-1-haematinic-deficiencies.