«Գրանցված է»

ՀՀ արդարադատության

նախարարության կողմից

30 հոկտեմբերի 2017 թ.

Պետական գրանցման թիվ 10017426

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՔԻԼԼԵՍՅԱՆ ՋԼԻ ՍՈՒՐ ՎՆԱՍՎԱԾՔԻ ԱԽՏՈՐՈՇՄԱՆ ԵՎ ԲՈՒԺՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը, Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի N 1300-Ն որոշման 12-րդ կետի «դ» ենթակետը,

1. Հաստատել «Աքիլլեսյան ջլի սուր վնասվածքի ախտորոշման և բուժման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

2. Առողջապահության բնագավառում բարձր տեխնոլոգիաների և Հայաստանի Հանրապետության առողջապահական միասնական տեղեկատվական համակարգի հանձնաժողովի նախագահ Վարդան Գևորգյանին` գործելակարգի հաստատումից հետո սեղմ ժամկետում ապահովել սույն գործելակարգի մուտքագրումը միասնական էլեկտրոնային առողջապահության համակարգ:

3. Հայաստանի Հանրապետության բժշկական կազմակերպությունների տնօրեններին` «Աքիլլեսյան ջլի սուր վնասվածքի ախտորոշման և բուժման գործելակարգ»-ը ընդունել ի գիտություն:

4. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության աշխատակազմի քարտուղարության պետ Զ. Դարբինյանին՝

Ապահովել սույն հրամանի տրամադրումը կատարողներին:

5. Սույն հրամանի կատարման հսկողությունը հանձնարարել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի տեղակալ Ս. Խաչատրյանին:

Լ. Ալթունյան

Հավելված Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 19 հոկտեմբերի 2017թ. թիվ 46-Ն հրամանով

Կրնկային կամ Աքիլլեսյան ջլի պատռվածքը (ԱՋՊ) հանդիսանում է ամենատարածված վնասվածքներից մեկը հատկապես երիտասարդ և ֆիզիկապես ակտիվ անձանց շրջանում: Ընդհանուր բնակչության շրջանում ԱՋՊ-ի հաճախականությունը կազմում է 5-10 դեպք 100.000 անձանց կտրվածքով, իսկ դեպքերի 80% առաջանում է տարբեր սպորտաձևերով սիրողական մակարդակով զբաղվելիս: Մրցակցային սպորտաձևերի 24% մարզիկների շրջանում կարիերայի ընթացքում հանդիպում է Աքիլլեսյան ջլի տենդինոպաթիա, իսկ ԱՋՊ՝ 8.3% դեպքերում: Միևնույն ժամանակ մրցակցային վազորդների մոտ ԱՋՊ-ի հաճախականությունը հասնում է 40-50%: Այս վնասվածքը զգալիորեն ազդում է մարզիկների պրոֆեսիոնալ կարիերայի վրա, քանզի նույնիսկ վիրաբուժական միջամտությունից հետո վերականգնողական շրջանը տևում է 6-12 ամիս, և կրկնակի պատռվածքի ռիսկը ավելի է բարձրանում: ԱՋՊ-ի հիմքում ընկած են ջլի դեգեներատիվ փոփոխությունները և անբարենպաստ կենսամեխանիկական ազդեցությունները՝ կրկնվող ցատկերը, կտրուկ արագացումը, շեշտակի ազդող լարվածություննները, գերծանր քաշերի բարձրացումը, կուտակային միկրովնասվածքները և այլն: Կանխարգելման հիմնական ուղղություններն են համարվում մարզական ծանրաբեռնվածությունների ճիշտ կազմակերպումը, բոլոր մկանային խմբերի համաչափ զարգացումը, պարապմունքից առաջ նախավարժանքը վերոնշյալ անբարենպաստ կենսամեխանիկական ազդեցություններից խուսափումը և որոշ դեղորայքային միջամտություններից (կորտիկոստերոիդներ, անաբոլիկներ, ֆտորխինոլոններ) առաջ հավանական ռիսկերի և օգուտների մանրակրկիտ համեմատական վերլուծությունը:

Գործելակարգի մշակման աշխատանքային խմբի անդամների անվանացուցակ

1. Այվազյան Վ.Պ., բ.գ.դ., պրոֆեսոր, ՀՀ ԱՆ գլխավոր վնասվածքաբան, Վնասվածքաբանության և Օրթոպեդիայի Գիտական Կենտրոնի տնօրեն

Թղթակցական հասցե՝ ՀՀ, ք. Երևան, 0025, Աբովյան ջ58, (+374) 060621411

2. Մանգոյան Հ.Ն., բ.գ.թ., Երևանի Մխիթար Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարանի շարունակական բժշկական կրթության ֆակուլտետի անեսթեզիոլոգիայի և ինտենսիվ թերապիայի ամբիոնի դոցենտ, «Էրեբունի» բժշկական կենտրոնի վերակենդանացման բաժանմունքի գիտական ղեկավար, «Վարդանանց» Նորարարական բժշկական կենտրոնի տնօրեն:

Թղթակցական հասցե՝ Հայաստանի Հանրապետություն, ք. Երևան, 0010, Վարդանանց 18/1, հեռ՝ (+374) 10592100

3. Ավագյան Հ.Կ., բ.գ.թ., «Իզմիրլյան» բժշկական կենտրոնի օրթոպեդիայի և վնասվածքաբանության բաժանմունքի վարիչ

4. Սոխակյան Ա.Ռ., բ.գ.թ., «Արմենիա» բժշկական կենտրոնի օրթոպեդիայի և վնասվածքաբանության բաժանմունքի վարիչ

Թղթակցական հասցե՝ ՀՀ, ք. Երևան, 0078, Մարգարյան 6, հեռ՝ (+374) .....

5. Սահրադյան Ա. բ.գ.թ. «Էրեբունի» բժշկական կենտրոնի օրթոպեդիայի և վնասվածքաբանության բաժանմունքի բժիշկ

Թղթակցական հասցե՝ ՀՀ, ք. Երևան, Տիտոգրադյան 14, (+374) 103471100

Շահերի բախման հայտարարագիր և ֆինանսավորման աղբյուրներ

Պատասխանատու համակարգողը և աշխատանքային խմբի անդամները հայտարարում են իրենց շահերի բախման բացակայության մասին: Սույն փաստաթղթի մշակման աշխատանքները ֆինանսավորվել են ՀՀ ԱՆ կողմից: Ֆինանսավորող կառույցը չի ունեցել և ոչ մի ազդեցություն սույն ուղեցույցի մշակման որևէ փուլի վրա:

Գործելակարգի մշակման հենքը

Սույն Գործելակարգը մշակվել է Հայաստանի օրթոպեդների և վնասվածքաբանների Ասոցիացիայի անդամների կողմից հետևյալ արդի գրականական աղբյուրների և ՍptօDate տեղեկատվական շտեմարանի տվյալների հիման վրա՝

1. Miller L., Spittler J., Khodaee M., Bravman J.T., Lyon C., Hoffecker L. Management of Acute Achilles Tendon Rupture Am Fam Physician. 2015 Jun 1;91(11):794-800

2. Ortho Guidelines of American Academy of Orthopaedic Surgeons http://www.orthoguidelines.org/topic?id=1000

3. Wertz J, Galli M, Borchers JR. Achilles Tendon Rupture: Risk Assessment for Aerial and Ground Athletes. Sports Health. 2013;5(5):407-409. doi:10.1177/1941738112472165.

4. Tero A.H. Jarvinen, Pekka Kannus, Nicola Maffulli, Karim M. Khan Achilles Tendon Disorders: Etiology and Epidemiology Foot Ankle Clin N Am10 (2005) 255 – 266

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն Գործելակարգի պացիենտի մոդելն են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկներում գտնվող Աքիլլեսյան ջլի սուր պատռվածքներով հիվանդները (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

Մեծահասակների աքիլլեսյան ջլի պատռվածքներով պացիենտի մոդել

Հապավումներ

ԱՋՊ՝ Աքիլլեսյան ջլի պատռվածք

1. Կլինիկական պատկեր և ախտորոշում

1.1 ԱՋՊ կարող է արտահայտվել դեպի կրունկ ուղղված հանկարծակի ցավի զգացումով, իսկ որոշ դեպքերում պացիենտները գանգատվում են քայլելիս կամ վազելիս լսելի խրթոցից:

1.2 Չնայած այն փաստին, որ դեպքերի ճնշող մեծամասնությունը զարգանում է սուր, մոտ 15% պացիենտների շրջանում նկատվում է ցավ, լարվածություն և այտուց ԱՋՊ-ից զարգանալուց որոշ ժամանակ առաջ:

1.3 Ախտորոշման հիմքում ընկած են՝ վնասվածքի պատմության հավաքագրումը, արտաքին զննումը և անհրաժեշտության դեպքում ճառագայթաբանական հետազոտությունների անցկացումը։

1.4 Վնասվածքի պատմությունը հավաքագրելիս հարկավոր է հաշվի առնել ռիսկի գործոնների առկայությունը (տարիքը, ստերոիդների երկարատև կիրառումը, Աքիլլեսյան ջլի տենդինոպաթիան, ֆտորխինոլոնների շարքի հակաբիոտիկների կիրառումը) և պացիենտի ֆիզիկական ակտիվության տեսակը: Մասնավորապես վտանգավոր են համարվում կրկնվող ցատկերը և կտրուկ արագացումը։

1.5 Ֆիզիկական զննման ընթացքում հարկավոր է ստուգել Սիմմոնդսի եռյակ կոչվող համալիրը, որում ընդգրկված ախտանշաններից ≥ 2-ի առկայությունը բարձր հավանականությամբ վկայում է ԱՋՊ-ի մասին։

1.5.1 Դեկլինացիայի խախտված անկյուն` պացիենտի որովայնի վրա դիրքում վնասված վերջույթի թաթը հանգիստ պայմաններում տեղակայվում է դորզիֆլեքսիայի ավելի արտահայտված դիրքում ի համեմատ մյուս վերջույթի

1.5.2 Փափուկ հյուսվածքների ներանկում

1.5.3 թաթի ծալման ռեֆլեքսի բացակայությունը ձկնանման մկանի սեղմման ժամանակ։

1.6 ԱՋՊ-ի պարագայում պատշաճ իրականացված ֆիզիկական զննումը ունի գրեթե 100% ախտորոշիչ արդյունավետություն։

1.7 Ճառագայթաբանական հետազոտությունների ընտրությունը պայմանավորված է անհատական դեպքի բնութագրերով (օրինակ՝ ֆիզիկական զննման ոչ համոզիչ արդյունքներ) և վարող մասնագետի կամ պացիենտի նախապատվություններով: Կարելի է օգտագործել ռենտգեն, գերձայնային հետազոտություն և մագնիսառեզոնանսային շերտագրում: Գործիքային հետազոտությունների որևէ տեսակ չունի հաստատված առավելություններ:

2. Բուժում

2.1 ԱՋՊ բուժման ժամանակ կարելի է կիրառել պահպանողական և վիրահատական մոտեցումներ: Որևէ մոտեցման առավելությունները հավաստի ապացուցված չեն:

2.2 Պահպանողական մոտեցման շրջանակներում անմիջապես կիրառվող ֆունկցիոնալ անշարժացման (բրեյսինգի) արդյունավետությունը ապացուցված չէ։

2.3 Վիրահատական մոտեցման շրջանակներում կիրառվում են ինչպես բաց, այնպես էլ փակ կամ մինիմալ միջամտական տիպի վիրահատություններ (ջլի վերականգնում տարբեր եղանակներով)։

2.4 Վիրահատական մոտեցման թեկնածուներ ընտրելիս հարկավոր է հնարավորինս բացառել ստորև նշված ուղեկցող խնդիրներով պացիենտներին`

2.4.1 Դիաբետով

2.4.2 Նեյրոպաթիաներով

2.4.3 Իմուն համակագի ընկճմամբ

2.4.4 65 տարեկանից բարձր տարիքի

2.4.5 Ծխախոտամոլությամբ

2.4.6 Գիրությամբ (ՄԶ > 30)

2.4.7 Ծայրամասային անոթային հիվանդություններով

2.4.8 Տեղային կամ համակարգային մաշկային խնդիրներով։

2.5 Նախավիրահատական շրջանում անշարժացման կամ ծանրությունների սահմանափակման արդյունավետության վերաբերյալ հավաստի տեղեկատվությունը բացակայում է:

2.6 Բացառությամբ մակերեսային վերքային վարակների համեմատաբար բարձր հաճախականությանը, բաց վիրահատությունները չեն զիջում փակ/մինիմալ միջամտականներին վերքերի խորը վարակների, ցավի կամ բուժման որևէ երկարաժամկետ արդյունքների առումներով:

2.7 Վիրահատական բուժում ստացած պացիենտների շրջանում ալոպատվաստի, քսենոպատվաստի կամ սինթետիկ հյուսվածքի արդյունավետությունը ապացուցված չէ:

2.8 Հետվիրահատական շրջանում խորհուրդ է տրվում ապահովել ծանրությունների սահմանափակման ռեժիմ` մոտ 2 շաբաթ:

2.9 Հետվիրահատական շրջանում հարկավոր է 2-4 շաբաթ կիրառել մոբիլիզացիային չխոչընդոտող պաշտպանիչ սարք:

2.10 Հետվիրահատական շրջանում ֆիզիոթերապիայի արդյունավետությունը ապացուցված չէ:

2.11 Կենցաղային ակտիվության մակարդակին վերադառնալու ժամկետների հավաստի սահմանելը հնարավոր չէ:

2.12 Սպորտային ծանրաբեռնվածությունները կարելի է քննարկել ԱՋՊ-ի վիրահատական բուժումից մոտ 3-6 ամիս անց: ԱՋՊ-ի ոչ վիրահատական բուժումից հետո սպորտային ակտիվության վերսկսելու հավաստի ժամկետը հայտնի չէ:

3. Վերականգնողական շրջանի վարում

3.1 Վիրահատությունից հետո կամ պահպանողական վարման շրջանակներում պետք է տեղադրվի իմմոբիլիզացիոն գիպսային լոնգետ, վերջույթի առաջային մակերեսով, ոտնաթաթի էկվինուսային դիրքում 3 շաբաթ ժամկետով:

3.2 Հաջորդիվ ոտնաթաթին տրվում է 90⁰ ծալած դիրք և տեղադրվում հետին գիպսային լոնգետ` ևս 3 շաբաթ ժամկետով:

3.3 Հաջորդիվ գիպսը հեռացվում է և մեկնարկում են վերջույթի աստիճանաբար ծանրաբեռնումները ու ակտիվ ռեաբիլիտացիայի փուլը: Ընդ որում անհրաժեշտ է սկզբում ստանալ շարժումների ծավալ, հետո անցնել ուժային վարժություններին` մկանային զանգվածը վերականգնելու համար:

3.4 Ֆունկցիոնալ արդյունքը գնահատվում է երեք ամիս անց։

4. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

4.1. Պահանջներ ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների նկատմամբ
(հիմնական ցանկ)

4.2. Պահանջներ ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների նկատմամբ
(լրացուցիչ ցանկ)

5. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

5.1. Պահանջներ դեղորայքային բուժման նկատմամբ
(հիմնական ցանկ)

5.2. Պահանջներ դեղորայքային բուժման նկատմամբ (լրացուցիչ ցանկ)

6. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Տես սույն Գործելակարգի 3. «Վերականգնողական շրջանի վարում» բաժինը:

7. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն Գործելակարգի համաձայն սննդակարգի հատուկ պահանջներ չկան:

8. Հիվանդի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները Գործելակարգը կատարելիս և հիվանդի, ինչպես նաև ընտանիքի անդամների լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել ԱՋՊ-ի համալիր բուժման խնդիրները ներառյալ վիրահատական և պահպանողական մոտեցումների առավելությունները և թերությունները ինչպես նաև հավանական ելքերը հնարվորինս շուտ և ոչ ուշ, քան ախտորոշմանը հաջորդող 72 ժամերի ընթացքում:

9. Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ