«Գրանցված է»

ՀՀ արդարադատության

նախարարության կողմից

20 հունվարի 2017 թ.

Պետական գրանցման թիվ 10017031

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐԻ 2014 ԹՎԱԿԱՆԻ ՓԵՏՐՎԱՐԻ 14-Ի N 02-Ն ՀՐԱՄԱՆՈՒՄ ՓՈՓՈԽՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ԵՎ ԼՐԱՑՈՒՄՆԵՐ ԿԱՏԱՐԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Իրավական ակտերի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 70-րդ հոդվածի 1-ին մասը, Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի դեկտեմբերի 5-ի N 1936-Ն որոշման 2-րդ կետի 2-րդ ենթակետը, Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի N 1300-Ն որոշման Հավելված 1-ով հաստատված Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կանոնադրության 12-րդ կետի «դ» ենթակետը,

1. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2014 թվականի փետրվարի 14-ի «Հիվանդանոցային բժշկական կազմակերպություններում կիրառվող մի շարք բժշկական փաստաթղթերի ձևերը հաստատելու մասին» թիվ 02-Ն հրամանում (այսուհետ` հրաման) կատարել հետևյալ փոփոխությունները և լրացումները`

1) հրամանի 1-ին կետի 3-րդ ենթակետը շարադրել նոր խմբագրությամբ.

«3) Ծննդաբերության պատմագիրը (ներառյալ ներդիրները)` համաձայն հավելված N 3-ի,»,

2) հրամանի 1-ին կետը լրացնել հետևյալ բովանդակությամբ նոր 7-րդ ենթակետով.

«7) Կեսարյան հատում իրականացնելու համար պացիենտի կողմից տրվող համաձայնագրի ձևը՝ համաձայն հավելված N 7-ի:»,

3) հրամանի հավելված N 3-ը շարադրել նոր խմբագրությամբ` համաձայն հավելված 1-ի:

4) հրամանի հավելված N 6-ում «ր – րոպե» բառերից հետո լրացնել «զ – զարկ

ԹՍ-թթվածնի սատուրացիա, ժ – ժամ, Պս – պուլս, վրկ - վայրկյան» բառերը,

5) հրամանը լրացնել նոր N 7-րդ հավելվածով` համաձայն հավելված N 2-ի:

Լ. Ալթունյան

Հավելված 1 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2017 թվականի հունվարի 9-ի N 01 -Ն հրամանի

«Հավելված 3 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2014 թվականի փետրվարի 14-ի N 02 -Ն հրամանի

Ձև

ԲԺշկական կազմակերպություն

 ______________________________________________

ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ (ՆԵՐԱՌՅԱԼ ՆԵՐԴԻՐՆԵՐԸ) N ___________

Բաժանմունք __________________________________ Հիվանդասենյակ N __________________

Անուն, ազգանուն ____________________________________________________________

Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) ____ /________/ _________ թ.

Ընդունվել է ____ /________/20 թ. ժամը _________ Դուրս է գրվել ____ /________/20 թ. ժամը ______

Տեղափոխվել է _____ /_________/20 թ–ին, ___________________________

Մահացել է _______/________/20 թ. ժամը ______ (նշել տեղափոխման վայրը)

Անց է կացրել _______ մահճակալ-օր

Ում կողմից է ուղեգրվել ______________________________________ Ամսաթիվը ____ /_______/20 թ.

Փոխադրման միջոց` (ընդգծել) շտապ բժշկական օգնության ծառայություն / ինքնուրույն

Անձը հաստատող փաստաթուղթ (տեսակ) ___________________ N _______________

Հեմոգլոբինը ______ Արյան խումբ ______ Ռեզուս-պատկանելիություն _____ Հակամարմինների տիտր _____

Դեղերի նկատմամբ կողմնակի ազդեցություն (հակացուցված դեղեր) _______________
_______________________________________________________________________________
Բնակության վայրը ________________________________________________________________
Հաշվառման վայրը ________________________________________________________________
Հեռախոս (քաղաքային, բջջային) ________________________________ հարազատի ___________
Ընտանեկան դրությունը` (ընդգծել) ամուսնությունը գրանցված է / միայնակ է
Հղիի, ծննդաբերողի աշխատանքի վայրը________________________________________________
կրթությունը_____________ մասնագիտությունը ______________________ պաշտոնը __________
Այցելել է բժշկին (մանկաբարձին) հղիության ընթացքում (ընդգծել) այո / ոչ
Քանի անգամ _______ Կոնսուլտացիայի անվանումը ______________________________________
Ախտորոշումն ընդունվելիս __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Կլինիկական ախտորոշում __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Եզրափակիչ ախտորոշում ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Բարդություններ ծննդաբերության ընթացքում և հետծննդյան շրջանում ________________________________
_______________________________________________________________________________________
Վիրահատությունների (միջամտությունների) անվանում____________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Հասակը _____ սմ Քաշը ____________ T0 C ______ Որերորդ հղիությունն է ____ծննդաբերությունն է _____ Վերջին դաշտանը ________________________________ Պտղի առաջին շարժումը __________________________  D. Sp_________D.Gr________D. Tr ___________  C ext.________c. diag_______C. vera Որովայնի շրջագիծը ________________սմ Արգանդի հատակի բարձրությունը _______________սմ Պտղի դրությունը, դիրքը, տեսակը__________________ _________________________________________________ Պտղի սրտի աշխատանքը, տեղը, հարվածների թիվը _________________________________________________ Առաջադիր մասը _________________________________ Որտեղ է գտնվում ________________________________ Ծննդաբերական գործունեությունը _________________ Պտղի ենթադրյալ քաշը ___________________________ Բժիշկ __________________________________________ Մանկաբարձուհի _________________________________	ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ԸՆԹԱՑՔԸ Կծկանքների սկիզբը ______________________________ Պտղաջրերի արտահոսք __________________________ Պտղաջրերի քանակը և որակը ____________________ Լրիվ բացումը ____________________________________ Ճիգերի սկիզբը __________________________________ Նորածնի ծնունդը Առաջին________ամսաթիվ__________ժամ_____րոպե (ընդգծել) Կենդանի/ մահացած/ գլխիկով / հետույքով/ ոտիկներով Սեռը___________քաշը ____________գ հասակը_____սմ Շրջագիծը` գլխիկի_______սմ, կրծքավանդակի_____սմ Երկրորդ__________ամսաթիվը______ժամը_____րոպե (ընդգծել) Կենդանի/ մահացած/ գլխիկով/ հետույքով/ տոտիկներով Սեռը___________քաշը ____________գ հասակը_____սմ Շրջագիծ` գլխիկի_______սմ, կրծքավանդակի_____սմ
Նորածնի վիճակի գնահատականը ըստ Ապգարի սանդղակի_______________________________ միավոր Նորածնին գոնոբլենորեայի կանխարգելում կատարվել է________________________ (ինչո՞վ) Պլացենտան անջատվել է` ինքնուրույն, հեռացվել է ձեռքի միջոցով, օգտագործվել է (ի՞նչ) եղանակ _________________ անց _________ ժամ _______ րոպե Պլացենտան ամբողջական է, կասկածելի է_________ Թաղանթները բոլորն են, կասկածելի է ____________ Պորտալարը` երկարությունը __________________ սմ փաթաթված է _____________________________ շուրջ	Հոգեհուզական նախապատրաստումը _______________  Ցավազրկում (ինչո՞վ) _____________________________ ___________________________________________________ Արդյունքը`(ընդգծել) լիակատար/ մասնակի/ անարդյունք Ծննդաբերության տևողությունը ընդհանուր __________________ І շրջան ______________ ІІ շրջան___________________ ІІІ շրջան _______________ Երեխային ընդունեց (մանկաբարձուհի, բժիշկ)________ ___________________________________________________ Ընկերքը զննեց_____________________________________
առանձնահատկությունները______________________ Արյան կորուստը ծննդաբերության ընթացքում ________________մլ _____________________________%	Հերթապահ բժիշկ__________________________________ Մանկաբարձուհի___________________________________ Ներկա հղիության ընթացքը և բարդությունները _______
ԱՆԱՄՆԵԶ Ընդհանուր հիվանդությունները ___________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Ամուսնու առողջական վիճակը_____________________ ________________________________________________	___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
Դաշտանը քանի տարեկանից ____________________ Սեռական կյանքի սկիզբը քանի տարեկանից _______ Գինեկոլոգիական հիվանդությունները ______________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Նախորդ հղիությունները (ծննդաբերությունների ամսաթիվը, բարդությունները, վիրահատական միջամտությունները, նորածինների քաշը) ___________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________	Վիճակն ընդունվելիս, արտաքին հետազոտության տվյալներ _________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Սիրտ _____________________________________________ ___________________________________________________ Պուլս ____________________________________________ Զարկերակային ճնշումը աջ ձեռքին _________________ ձախ ձեռքին _______________________________________ Շնչառական օրգաններ _____________________________ ___________________________________________________ Մարսողական օրգաններ ___________________________ ___________________________________________________ Միզասեռական համակարգ _________________________
Քանի` կենդանի երեխա__________________________ մեռելածին _____________________________________ մահացել են _____________________________________	____________________________________________ Մեզը հեռացման արդյունքում _______________________ ___________________________________________________ Մանկաբարձ-գինեկոլոգ __________________________    անունը, ազգանունը ստորագրություն

 ԸՆԴՈՒՆՈՂ ԲԺՇԿԻ ԳՐԱՆՑՈՒՄԸ

___ /______ /20 թ. ժամը __________

Ընդհանուր վիճակը (ընդգծել) բավարար է /միջին ծանրության/ ծանր:

Գանգատները _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Հասուն/անհաս ________ շաբաթական հղիություն; ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր, բացակայում է (ընդգծել) :

Պտղաջրերը (ընդգծել) պահպանված, արտահոսած լրիվ, մասնակի:

Կծկանքները (ընդգծել) կանոնավոր են/անկանոն են; հաճախականությունը _______, տևողությունը_______,

ինտենսիվությունը _______________________:

Գիտակցությունը (ընդգծել) պարզ է /մթագնած: Տեսողությունը (ընդգծել) պարզ է/մշուշված:

Գլխացավ, գլխապտույտ, ցավեր էպիգաստրալ շրջանում`(ընդգծել) չի նշում/նշում է:

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները ___________________________________________________

Լեզուն (ընդգծել) խոնավ է/ չոր է, մաքուր է/փառակալված: Նկատելի այտուցներ _____________________

Երակների վարիկոզ լայնացում __________________________________________________________

Որովայնը շոշափելիս (ընդգծել) փափուկ է/լարված է/անցավ է/ ցավոտ է/խիստ ցավոտ է ______________

____________________________________________________________________________ շրջանում:

Արգանդի չափերը (ընդգծել) գեստացիային համապատասխանում է, չի համապատասխանում, եզրագծերը հստակ են / ոչ հստակ, շոշափումը անցավ/ցավոտ:

Պտղի դրությունը __________________, դիրքը _______________, տեսակը ________________

Առաջադրությունը _____________________, առաջադիր մասի տեղակայումը _____________________

Պտղի սրտի բաբախի բնույթը (ընդգծել) ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում _______ զ 1 րոպե

Պտղի ենթադրյալ քաշը ____________________________ գ

Հղիության ենթադրյալ ժամկետը

Ըստ վերջին դաշտանի ___________________________________ շաբաթ

Ըստ І-ին գերձայնային քննության _________________________ շաբաթ

Ըստ կանանց կոնսուլտացիայի ____________________________ շաբաթ

Ըստ օբյեկտիվ հետազոտության ___________________________ շաբաթ

Ըստ պտղի առաջին խաղի ________________________________ շաբաթ

Հեշտոցային ներզննում N 1*

Արտաքին սեռական օրգանները` բնականոն զարգացած/առկա են զարգացման անկանոնություններ ___________

______________________________________________________________________________

Մազակալումը (ընդգծել) կանացի, տղամարդու տիպի: Շեքը (ընդգծել) նորմալ, փոփոխված:

Հեշտոցամուտքը _______________________; հեշտոցը (ընդգծել) ծննդաբերած/չծննդաբերած կնոջ:

Արգանդի պարանոցը (ընդգծել) կոնքի առանցքի նկատմամբ հետթեքված/կենտրոնանում է, կենտրոնացած:

Արգանդի պարանոցի կոնսիստենցիան (ընդգծել) պինդ, փափուկ:

Արգանդի պարանոցի հարթվածության աստիճանը ___________________%

Արգանդի պարանոցի բացում _____ սմ:

Պտղապարկը (ընդգծել) ամբողջական է/ բացակայում է:

Պտղի առաջադիր մասը ______________________ տեղակայված է (ընդգծել) կոնքամուտքից վեր, կոնքամուտքում հպված/ֆիքսված փոքր սեգմենտով/ֆիքսված մեծ սեգմենտով, կոնքի խոռոչի լայն մասում/ կոնքի խոռոչի նեղ մասում/ելքում, այլ ___________________________________________________________________

Պտղի գլխի ներդրումը` սինկլիտիկ/անսինկլիտիկ:

Նետաձև կարանը ____________________________, փոքր գաղթունը ___________________________

Առաջատար կետը ____________________________________________

Դարավանդը` անհասանելի/հասանելի:

Կոնքոսկրի ներքին մակերեսը` հարթ/անհարթ __________________________________________________

Սեռական ճեղքից արտադրության բնույթը ____________________________________________________

Այլ առանձնահատկություններ ______________________________________________________________

* Հետագա հեշտոցային ներզննումների ժամանակ կցել ներդիր (նույն բովանդակությամբ)
Ախտորոշումը ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ծննդաբերության ռիսկի հիմնավորումը  ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ծննդաբերության վարման պլանը  ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Նշանակումներ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ____________________________________________________________

անունը, ազգանունը                        ստորագրություն

 

ՊԱՐՏՈԳՐԱՄԱ*

Ազգանուն _________________ Հղիություն ____________ Ծննդաբերություն__________ Հաշվառման համար ______

Ընդունման օրը __________ Ընդունման ժամը ______________________ Պտղաջրերի արտահոսք________________

____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ընդհանուր վիճակ __________________________________________	___________
ԶՃ ____/____	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________	___________
____/____	____________________________________________________________	__________
Պս _______զ 1'	Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր	___________
	(ընդգծել):	___________
	Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ:	___________
	Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել)	___________
	______զ 1 րոպեում:	___________
	Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) _____________________________	___________
	Առանձնահատկություններ ___________________________________	___________
	____________________________________________________________	__________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________    անունը, ազգանունը                 ստորագրություն

____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ընդհանուր վիճակ __________________________________________	__________
ԶՃ ____/____	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________	__________
____/____	____________________________________________________________	_________
Պս _______զ 1'	Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր	__________
	(ընդգծել):	__________
	Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ:	__________
	Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել)	__________
	______զ 1 րոպեում:	__________
	Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) _____________________________	__________
	Առանձնահատկություններ ____________________________________	__________
	____________________________________________________________	_________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________    անունը, ազգանունը                     ստորագրություն

____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ընդհանուր վիճակ __________________________________________	__________
ԶՃ ____/____	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________	__________
____/____	___________________________________________________________	_________
Պս _______զ 1'	Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր	__________
	(ընդգծել):	__________
	Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ:	__________
	Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել)	__________
	______զ 1 րոպեում:	__________
	Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) _____________________________	_________
	Առանձնահատկություններ ____________________________________	_________
	____________________________________________________________	_________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________    անունը, ազգանունը                    ստորագրություն

____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ընդհանուր վիճակ __________________________________________	__________
ԶՃ ____/____	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) ____________________________	__________
____/____	___________________________________________________________	__________
Պս _______զ 1'	Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր	__________
	(ընդգծել):	__________
	Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ:	__________
	Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել)	__________
	______զ 1 րոպեում:	__________
	Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) ___________________________	__________
	Առանձնահատկություններ ____________________________________	__________
	___________________________________________________________	__________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________    անունը, ազգանունը                ստորագրություն

____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ընդհանուր վիճակ __________________________________________	__________
ԶՃ ____/____	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________	__________
____/____	____________________________________________________________	_________
Պս _______զ 1'	Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր	__________
	(ընդգծել):	__________
	Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ:	__________
	Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել)	__________
	______զ 1 րոպեում:	__________
	Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) ______________________________	__________
	Առանձնահատկություններ ____________________________________	__________
	____________________________________________________________	_________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ______________________________________    անունը, ազգանունը                      ստորագրություն

____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ընդհանուր վիճակ __________________________________________	__________
ԶՃ ____/____	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________	__________
____/____	___________________________________________________________	_________
Պս _______զ 1'	Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր	__________
	(ընդգծել):	__________
	Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ:	__________
	Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել)	__________
	______զ 1 րոպեում:	_________
	Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) ______________________________	__________
	Առանձնահատկություններ ____________________________________	__________
	_____________________________________________________________	_________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _____________________________________    անունը, ազգանունը                  ստորագրություն

____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ընդհանուր վիճակ __________________________________________	__________
ԶՃ ____/____	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________	__________
____/____	____________________________________________________________	__________
Պս _______զ 1'	Սկսվեցին ճիգերը, յուրաքանչյուր ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ:	__________ __________ __________
	Պտղի սրտի զարկեր. ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել) _______զ 1 րոպեում: Առաջադիր մաս______________________________________________ ____________________________________________________________	__________ __________ __________ __________ __________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________    անունը, ազգանունը                 ստորագրություն

____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ընդհանուր վիճակ ___________________________________________	____________
ԶՃ ____/____	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) ______________________________	____________
____/____	____________________________________________________________	____________
Պս _______զ 1'	Ճիգերը, յուրաքանչյուր _____________ րոպեն մեկ ___________ վրկ տևողությամբ:	____________ ____________ ____________
	Պտղի սրտի զարկեր. ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել) _______զ 1 րոպեում: Առաջադիր մաս______________________________________________ ____________________________________________________________	____________ ____________ ____________ ____________ ____________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________    անունը, ազգանունը               ստորագրություն

____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ընդհանուր վիճակ ___________________________________________	__________ _________
ԶՃ ____/____	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) ______________________________	__________ _________
____/____	____________________________________________________________	__________ _________
Պս _______զ 1'	Ճիգերը, յուրաքանչյուր_____________ րոպեն մեկ ___________ վրկ տևողությամբ:	__________ __________
	Պտղի սրտի զարկեր. ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել) _______զ 1 րոպեում: Առաջադիր մաս______________________________________________ ____________________________________________________________	__________ __________ __________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ___________________________________    անունը, ազգանունը                  ստորագրություն
____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ծննդաբերեց մեկ կենդանի, մահացած, հասուն, անհաս (ընդգծել)	___________ __________ __________ __________
ԶՃ ____/____	Տղա, աղջիկ (ընդգծել) ________գ քաշով _________սմ հասակով	___________ __________
____/____	Ըստ Ապգարի սանդղակի գնահատվել է _______________ միավոր	___________ __________
Պս _______զ 1'	_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________	___________ ___________ ___________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________________    անունը, ազգանունը              ստորագրություն

____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ինքնուրույն անջատվեց պլացենտան և արտամղվեց ընկերքը:
ԶՃ ____/____	Զննման ժամանակ պլացենտան ամբողջական բլթերով, դեֆեկտով
____/____	(ընդգծել) _______________________________________, թաղանթները
Պս _______զ 1'	ամբողջական, դեֆեկտով (ընդգծել)
	Հայելիներով ստուգվեցին փափուկ ծննդաբերական ուղիները՝
	վնասվածքներ և պատռվածքներ չեն հայտնաբերվել:
	Հայտնաբերվել են ___________________________________________________
	_____________________________________________
	_____________________________________________
	_____________________________________________
	_____________________________________________
	_____________________________________________
	Արյան ընդհանուր կորուստը ______________մլ ____________%

ՓՈՔՐ ՄԱՆԿԱԲԱՐՁԱԿԱՆ ՎԻՐԱՀԱՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ

Ախտորոշումը ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Վիրահատություն ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Ցավազրկում________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ԱՐՁԱՆԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ _____________________________________________                                  անունը, ազգանունը               ստորագրություն

ՆԿԱՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆԸ

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Վիրահատող բժիշկ ___________________________________________________                                                

անունը, ազգանունը           ստորագրություն

ՏԵՂԱՓՈԽՄԱՆ ԿՈՒՐՍՈՒՍ

____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ընդհանուր վիճակ __________________________________________	__________
ԶՃ ____/____	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________________	__________
____/____	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ գունավորման,	__________
Պս _______զ 1'	գունատ (ընդգծել): Հեմոդինամիկան կայուն, ոչ կայուն (ընդգծել):	__________
	Որովայնը` փափուկ, արգանդը կրճատված, արգանդի հատակը	_________
	______ սմ պորտից ցածր: Սեռական ուղիներից արտադրությունը	_________
	_____________________________________________________________	_________
	Բավարար վիճակում տեղափոխված է հետծննդյան բաժանմունք:	_________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________    անունը, ազգանունը         ստորագրություն

ՀԵՏԾՆՆԴՅԱՆ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔ

____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ընդհանուր վիճակ_____________________________________	__________
ԶՃ ____/____	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) ________________________	__________
____/____	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ գունավորման,	__________
Պս _______զ 1'	գունատ (ընդգծել): Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված	__________
	(ընդգծել): Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած,	__________
	անցավ, ցավոտ (ընդգծել): Պտուկները մաքուր, ճաքերով	__________
	(ընդգծել): Որովայնը` փափուկ, շոշափելիս ցավոտ, անցավ	__________
	(ընդգծել): Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը`	__________
	չոր: Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): Արգանդի	__________
	հատակը ________ սմ պորտից ցածր: Սեռական ուղիներից	__________
	արտադրությունը______________________________________	__________
	Միզարձակությունը____________________________________	__________
	Աղինեը գործել են՝ այո, ոչ (ընդգծել):	_________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________    անունը, ազգանունը     ստորագրություն

____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ընդհանուր վիճակ____________________________________	___________
ԶՃ ____/____	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _______________________	___________
____/____	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ գունավորման,	___________
Պս _______զ 1'	գունատ (ընդգծել): Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված	___________
	(ընդգծել): Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած,	___________
	անցավ, ցավոտ (ընդգծել): Պտուկները մաքուր, ճաքերով	___________
	(ընդգծել): Որովայնը` փափուկ, շոշափելիս ցավոտ, անցավ	___________
	(ընդգծել): Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը`	___________
	չոր: Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): Արգանդի	___________
	հատակը ________ սմ պորտից ցածր: Սեռական ուղիներից	___________
	արտադրությունը _____________________________________	___________
	Միզարձակությունը ___________________________________	___________
	Աղինեը գործել են՝ այո, ոչ (ընդգծել):	___________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ____________________________________    անունը, ազգանունը              ստորագրություն

____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ընդհանուր վիճակ ____________________________________	___________
ԶՃ ____/____	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) ________________________	___________
____/____	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ գունավորման,	___________
Պս _______զ 1'	գունատ (ընդգծել): Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված	___________
	(ընդգծել): Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած,	___________
	անցավ, ցավոտ (ընդգծել): Պտուկները մաքուր, ճաքերով	___________
	(ընդգծել): Որովայնը` փափուկ, շոշափելիս ցավոտ, անցավ	___________
	(ընդգծել): Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը`	___________
	չոր: Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել) : Արգանդի	___________
	հատակը ________ սմ պորտից ցածր: Սեռական ուղիներից	___________
	արտադրությունը _____________________________________	___________
	Միզարձակությունը ___________________________________	___________
	Աղինեը գործել են՝ այո, ոչ (ընդգծել):	___________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________    անունը, ազգանունը           ստորագրություն
____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ընդհանուր վիճակ _____________________________________	___________
ԶՃ ____/____	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _________________________	___________
____/____	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ գունավորման,	___________
Պս _______զ 1'	գունատ (ընդգծել): Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված	___________
	(ընդգծել): Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած,	___________
	անցավ, ցավոտ (ընդգծել): Պտուկները մաքուր, ճաքերով	___________
	(ընդգծել): Որովայնը` փափուկ, շոշափելիս ցավոտ, անցավ	___________
	(ընդգծել): Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը`	___________
	չոր: Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): Արգանդի	___________
	հատակը ________ սմ պորտից ցածր: Սեռական ուղիներից	___________
	արտադրությունը _____________________________________	___________
	Միզարձակությունը ___________________________________	___________
	Աղինեը գործել են՝ այո, ոչ (ընդգծել):	___________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________    անունը, ազգանունը          ստորագրություն
____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ընդհանուր վիճակ ___________________________________	___________
ԶՃ ____/____	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _______________________	___________
____/____	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ գունավորման,	___________
Պս _______զ 1'	գունատ (ընդգծել): Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված	___________
	(ընդգծել): Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած,	___________
	անցավ, ցավոտ (ընդգծել): Պտուկները մաքուր, ճաքերով	___________
	(ընդգծել): Որովայնը` փափուկ, շոշափելիս ցավոտ, անցավ	___________
	(ընդգծել): Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը`	___________
	չոր: Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): Արգանդի	___________
	հատակը ________ սմ պորտից ցածր: Սեռական ուղիներից	___________
	արտադրությունը ____________________________________	___________
	Միզարձակությունը __________________________________	___________
	Աղինեը գործել են՝ այո, ոչ (ընդգծել):	___________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ____________________________________    անունը, հայրանունը, ազգանունը ստորագրություն

ԴՈՒՐՍԳՐՄԱՆ ԷՊԻԿՐԻԶ

Անուն, ազգանուն ___________________________________________________________________________

Կլինիկա է ընդունվել`(ընդգծել) առաջնածին, կրկնածին, տարիքը _____________ «________» «______» 20 թ.

Հետևյալ ախտորոշմամբ ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Ծննդալուծվել է (ընդգծել) բնական ծննդաբերական ուղիներով, կեսարյան հատմամբ

«____» «__________» 20 թ. ________ ժ ______ ր: Սեռը ________, քաշը _____________ գ, հասակը ________ սմ:

Ըստ Ապգարի սանդղակի գնահատվել է _____________ միավոր:

Ընկերքային շրջանը ընթացել է ____________________________________________________________

Ծննդաբերական փափուկ ուղիների վնասվածքներ ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

Հետծննդյան շրջանը ընթացել է ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Ծննդկանը դուրս է գրվում (ընդգծել) բավարար վիճակում / տեղափոխվում է (բժշկական կազմակերպության անվանումը) ______________________________________________________________________________ , ______ օրը:

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________                                                   

անունը, ազգանունը ստորագրություն

Վիճակը դուրս գրման, փոխադրման ժամանակ _______________________________________

Տրված է անաշխատունակության թերթիկ թիվ ______________ առ _______________________ 20 թ.

Նորածինը ____________________ դուրս է գրվել ________________________20 թ., մահացել է ___________20 թ.

սեռը

 Մեռելածին (ընդգծել) ________________________ ժամ _________________________ րոպե ____________________

Փոխադրվել է ու՞ր և ե՞րբ ________________________________________________________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ __________________________________________                                                անունը, ազգանունը                  ստորագրություն

Բաժնի վարիչ ___________________________________________________                                    

Արտաքին սեռական օրգանները` բնականոն զարգացած/առկա են զարգացման անկանոնություններ

___________________________________________________________________________________________

Մազակալումը (ընդգծել) կանացի, տղամարդու տիպի: Շեքը (ընդգծել) նորմալ, փոփոխված:

Հեշտոցամուտքը _______________________, հեշտոցը (ընդգծել) ծննդաբերած/չծննդաբերած կնոջ:

Արգանդի պարանոցը (ընդգծել) կոնքի առանցքի նկատմամբ հետթեքված/կենտրոնանում է, կենտրոնացած:

Արգանդի պարանոցի կոնսիստենցիան (ընդգծել) պինդ փափուկ:

Արգանդի պարանոցի հարթվածության աստիճանը ___________________%

Արգանդի պարանոցի բացում _____ սմ:

Պտղապարկը (ընդգծել) ամբողջական է/ բացակայում է:

Պտղի առաջադիր մասը ______________________ տեղակայված է (ընդգծել) կոնքամուտքից վեր, կոնքամուտքում հպված/ֆիքսված փոքր սեգմենտով/ֆիքսված մեծ սեգմենտով, կոնքի խոռոչի լայն մասում/ կոնքի խոռոչի նեղ մասում/ելքում, այլ _________________________________________________

Պտղի գլխի ներդրումը` սինկլիտիկ/անսինկլիտիկ:

Նետաձև կարանը ____________________________, փոքր գաղթունը _____________________________

Առաջատար կետը __________________________________________________________________________

Դարավանդը` անհասանելի/հասանելի:

Կոնքոսկրի ներքին մակերեսը` հարթ/անհարթ ________________________________________________

Սեռական ճեղքից արտադրության բնույթը ____________________________________________________

Այլ առանձնահատկություններ _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Ախտորոշումը _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Ծննդաբերության վարման պլանը __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ __________________________________________________

ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳՐԻ ՆԵՐԴԻՐ

 ԿԵՍԱՐՅԱՆ ՀԱՏՄԱՆ ԴԵՊՔՈՒՄ

ԱՆԵՍԹԵԶԻՈԼՈԳ - ՌԵԱՆԻՄԱՏՈԼՈԳԻ ԲՈՒԺԶՆՆՈՒՄ

____/_____/20 _____ժ______ր	________________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ ___________________________________
	անունը, ազգանունը          ստորագրություն

ՆԱԽԱՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ԷՊԻԿՐԻԶ

____/_____/20 _____ժ______ր	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	_________________________________________________________
	Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ ___________________________________
	անունը, ազգանունը        ստորագրություն

ԿԵՍԱՐՅԱՆ ՀԱՏՈՒՄ

Ախտորոշումը _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Վիրահատություն _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ցուցումներ __________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Պայմաններ _________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Ցավազրկում ________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ՎԻՐԱՀԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԿԱՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆԸ

Որովայնի առաջային պատի համապատասխան մշակումից հետո, լայնակի կամ երկայնաձիգ կտրվածքով (ընդգծել) հատվեց որովայնի առաջային պատը, հատվեց միզապարկ-արգանդային որովայնամզային ծալքը, արգանդի ստորին սեգմենտի շրջանում կատարվեց լայնակի կտրվածք, հատվեց պտղապարկը: Գլխով, հետույքով, տոտիկներով (ընդգծել) դուրս բերվեց կենդանի, հասուն, անհաս (ընդգծել) նորածին:

Առաջինը __________________սեռի_____________ գ քաշով, ________ սմ հասակով

Ըստ Ապգարի սանդղակի գնահատվել է ___________ միավոր:

Երկրորդը __________________սեռի_____________ գ քաշով, ________ սմ հասակով

Ըստ Ապգարի սանդղակի գնահատվել է ___________ միավոր:

Ձեռքով հեռացվեց ընկերքը ամբողջական թելիկներով և թաղանթներով:

Կատարվեց արգանդի խոռոչի ստուգում: Վերականգնվեց արգանդի ամբողջականությունը _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Հեմոստազը լիակատար է: Կատարվեց որովայնի խոռոչի հարդարում:

Կատարվեց պերիտոնիզացիա ի հաշիվ միզապարկ-արգանդային որովայնամզային ծալքի: Լսվեց վիրահատական բուժքրոջ զեկույցը անձեռոցիկների և գործիքների քանակի մասին: Հանրագումարը ճիշտ էր: Որովայնի պատը վերականգնվեց շերտ առ շերտ:

Մեզը ___________________________________________________________________________

Արյան կորուստը __________________________________________________________________

Առանձնահատկությունները _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Նշանակումներ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Վիրահատող բժիշկ	____________________________________ անունը, ազգանունը       ստորագրություն
Վիրահատող երկրորդ բժիշկ	____________________________________ անունը, ազգանունը       ստորագրություն
Վիրահատող երրրորդ բժիշկ	____________________________________ անունը, ազգանունը       ստորագրություն
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ	____________________________________ անունը, ազգանունը       ստորագրություն
Վիրահատական բուժքույր	___________________________________ անունը, ազգանունը       ստորագրություն

ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ԱՐՁԱՆԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ

____/_____/20 _____ժ______ր	___________________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	____________________________________________________________
	Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ ___________________________________
	անունը, ազգանունը       ստորագրություն

____/_____/20	Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է	Նշանակումներ
_____ժ______ր	կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին.
ԶՃ ____/____	Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը
____/____	պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել):
Պս _______զ 1'	Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ(ընդգծել):
T0 C ______	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ
ԹՍ ______ %	գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել):
	Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ լեցունության, լարված
	լեցունության (ընդգծել):
	Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ, մակերեսային (ընդգծել):
	Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել):
	Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված,
	ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի
	ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել):
	Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր(ընդգծել)
	______ մլ մշտական կաթետրով:
	______________________________________________________
	______________________________________________________
	_______________________________________________________
	_______________________________________________________
	Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ __________________________    անունը, ազգանունը      ստորագրություն
	Բուժքույր ______________________________________________    անունը, ազգանունը       ստորագրություն

____/_____/20	Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է	Նշանակումներ
_____ժ______ր	կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին.
ԶՃ ____/____	Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը
____/____	պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել):
Պս _______զ 1'	Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ(ընդգծել):
T0 C ______	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ
	գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել):
	Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել):
	Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված,
	ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի
	ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել):
	Արգանդի հատակը _____ սմ պորտից ցածր:
	Հետվիրահատական վերքը հանգիստ է, վիրակապը _______
	Արտաքին սեռական օրգաններից արտադրությունը
	Չափավոր, առատ, արյունային:
	Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր(ընդգծել)
	______ մլ մշտական կաթետրով:
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ_________________________________    անունը, ազգանունը       ստորագրություն

____/_____/20	Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է	Նշանակումներ
_____ժ______ր	կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին.
ԶՃ ____/____	Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը
____/____	պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել):
Պս _______զ 1'	Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ(ընդգծել):
T0 C ______	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ
ԹՍ ______ %	գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել):
	Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ լեցունության, լարված
	լեցունության (ընդգծել):
	Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ, մակերեսային (ընդգծել):
	Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել):
	Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված,
	ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի
	ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել):
	Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր(ընդգծել)
	______ մլ մշտական կաթետրով:
	______________________________________________________
	______________________________________________________
	_______________________________________________________
	_______________________________________________________
	Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ __________________________    անունը, ազգանունը     ստորագրություն
	Բուժքույր __________________________________________    անունը, ազգանունը        ստորագրություն

____/_____/20	Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է	Նշանակումներ
_____ժ______ր	կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին.
ԶՃ ____/____	Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը
____/____	պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել):
Պս _______զ 1'	Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ(ընդգծել):
T0 C ______	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ
	գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել):
	Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել):
	Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված,
	ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի
	ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել):
	Արգանդի հատակը _____ սմ պորտից ցածր:
	Հետվիրահատական վերքը հանգիստ է, վիրակապը _______
	Արտաքին սեռական օրգաններից արտադրությունը
	Չափավոր, առատ, արյունային:
	Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր(ընդգծել)
	______ մլ մշտական կաթետրով:
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ_________________________________    անունը, ազգանունը           ստորագրություն

____/_____/20	Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է	Նշանակումներ
_____ժ______ր	կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին.
ԶՃ ____/____	Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը
____/____	պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել):
Պս _______զ 1'	Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ(ընդգծել):
T0 C ______	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ
ԹՍ ______ %	գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել):
	Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ լեցունության, լարված
	լեցունության (ընդգծել):
	Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ, մակերեսային (ընդգծել):
	Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել):
	Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված,
	ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի
	ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել):
	Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր(ընդգծել)
	______ մլ մշտական կաթետրով:
	______________________________________________________
	______________________________________________________
	_______________________________________________________
	_______________________________________________________
	Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ __________________________    անունը, ազգանունը             ստորագրություն
	Բուժքույր__________________________________________    անունը, ազգանունը                  ստորագրություն

____/_____/20	Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է	Նշանակումներ
_____ժ______ր	կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին.
ԶՃ ____/____	Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը
____/____	պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել):
Պս _______զ 1'	Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ(ընդգծել):
T0 C ______	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ
ԹՍ ______ %	գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել):
	Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ լեցունության, լարված
	լեցունության (ընդգծել):
	Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ, մակերեսային (ընդգծել):
	Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել):
	Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված,
	ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի
	ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել):
	Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր(ընդգծել)
	______ մլ մշտական կաթետրով:
	Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ __________________________    անունը, ազգանունը       ստորագրություն

____/_____/20	Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է	Նշանակումներ
_____ժ______ր	կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին.
ԶՃ ____/____	Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը
____/____	պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել):
Պս _______զ 1'	Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ(ընդգծել):
T0 C ______	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ
	գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել):
	Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել):
	Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված,
	ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի
	ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել):
	Արգանդի հատակը _____ սմ պորտից ցածր:
	Հետվիրահատական վերքը հանգիստ է, վիրակապը _______
	Արտաքին սեռական օրգաններից արտադրությունը
	չափավոր, առատ, արյունային:
	Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր(ընդգծել)
	______ մլ մշտական կաթետրով:
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ_________________________________    անունը, ազգանունը        ստորագրություն

____/_____/20	Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է	Նշանակումներ
_____ժ______ր	կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին.
ԶՃ ____/____	Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը
____/____	պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել):
Պս _______զ 1'	Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ(ընդգծել):
T0 C ______	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ
ԹՍ ______ %	գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել):
	Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ լեցունության, լարված
	լեցունության (ընդգծել):
	Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ, մակերեսային (ընդգծել):
	Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել):
	Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված,
	ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի
	ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել):
	Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր (ընդգծել)
	______ մլ մշտական կաթետրով:
	Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ __________________________    անունը, ազգանունը         ստորագրություն

ՏԵՂԱՓՈԽՄԱՆ ԿՈՒՐՍՈՒՍ

____/_____/20	Ընդհանուր վիճակ__________________	նՆշանակումներ
_____ժ______ր	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________	_________________
ԶՃ ____/____	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ	_______________
____/____	գունավորման,	________________
Պս _______զ 1'	գունատ (ընդգծել): Հեմոդինամիկան կայուն, ոչ կայուն	________________
	(ընդգծել):	________________
	Որովայնը` փափուկ, արգանդը կրճատված, արգանդի	________________
	հատակը______ սմ պորտից ցածր:	________________
	Սեռական ուղիներից արտադրությունը ___________________	________________
	_______________________________________________________	________________
	Բավարար վիճակում տեղափոխված է հետծննդյան	________________
	բաժանմունք:	________________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________    անունը, ազգանունը         ստորագրություն

____/_____/20	Ընդհանուր վիճակ _____________________________________	Նշանակումներ
_____ժ______ր	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________	_________________
ԶՃ ____/____	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ	________________
____/____	գունավորման, գունատ (ընդգծել):	________________
Պս _______զ 1'	Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալած (ընդգծել):	________________
	Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, անցավ,	________________
	ցավոտ (ընդգծել):	________________
	Պտուկները մաքուր, ճաքերով (ընդգծել):	________________
	Որովայնը` փափուկ, փքված, շոշափելիս ցավոտ, անցավ	________________
	(ընդգծել):	________________
	Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը չոր	________________
	(ընդգծել):	________________
	Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել):	________________
	Արգանդի հատակը _______ սմ պորտից ցածր:	________________
	Սեռական ուղիներից արտադրությունը __________________	________________
	_______________________________________________________	________________
	Միզարձակումը ________________________________________	________________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________    անունը, ազգանունը             ստորագրություն

____/_____/20	Ընդհանուր վիճակ _____________________________________	Նշանակումներ
_____ժ______ր	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________	_________________
ԶՃ ____/____	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ	_______________
____/____	գունավորման, գունատ (ընդգծել):	________________
Պս _______զ 1'	Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալած (ընդգծել):	________________
	Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, անցավ,	________________
	ցավոտ (ընդգծել):	________________
	Պտուկները մաքուր, ճաքերով (ընդգծել):	________________
	Որովայնը` փափուկ, փքված, շոշափելիս ցավոտ, անցավ	________________
	(ընդգծել):	________________
	Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը չոր	________________
	(ընդգծել):	________________
	Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել):	________________
	Արգանդի հատակը _______ սմ պորտից ցածր:	________________
	Սեռական ուղիներից արտադրությունը __________________	________________
	_______________________________________________________	________________
	Միզարձակումը ________________________________________	________________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________    անունը, ազգանունը           ստորագրություն

____/_____/20	Ընդհանուր վիճակ _____________________________________	Նշանակումներ
_____ժ______ր	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________	_________________
ԶՃ ____/____	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ	_______________
____/____	գունավորման, գունատ (ընդգծել):	________________
Պս _______զ 1'	Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալած(ընդգծել):	________________
T0 C ______	Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, անցավ,	________________
	ցավոտ (ընդգծել):	________________
	Պտուկները մաքուր, ճաքերով (ընդգծել):	________________
	Որովայնը` փափուկ, փքված, շոշափելիս ցավոտ, անցավ	________________
	(ընդգծել):	________________
	Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը չոր	________________
	(ընդգծել):	________________
	Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել):	________________
	Արգանդի հատակը _______ սմ պորտից ցածր:	________________
	Սեռական ուղիներից արտադրությունը __________________	________________
	_______________________________________________________	________________
	Միզարձակումը ________________________________________	________________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________    անունը, ազգանունը           ստորագրություն

____/_____/20	Ընդհանուր վիճակ _____________________________________	Նշանակումներ
_____ժ______ր	Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________	_________________
ԶՃ ____/____	Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ	________________
____/____	գունավորման, գունատ (ընդգծել):	________________
Պս _______զ 1'	Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալած(ընդգծել):	________________
T0 C ______	ցավոտ (ընդգծել):	________________
	Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, անցավ,	________________
	Պտուկները մաքուր, ճաքերով (ընդգծել):	________________
	Որովայնը` փափուկ, փքված, շոշափելիս ցավոտ, անցավ	________________
	(ընդգծել):	________________
	Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը չոր	________________
	(ընդգծել):	________________
	Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել):	________________
	Արգանդի հատակը _______ սմ պորտից ցածր:	________________
	Սեռական ուղիներից արտադրությունը __________________	________________
	_______________________________________________________	________________
	Միզարձակումը ________________________________________
	Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________    անունը, ազգանունը       ստորագրություն»:

Հավելված 2 ՀՀ առողջապահության նախարարի  2016 թվականի հունվարի 9-ի N 01-Ն հրամանի

«Հավելված 7 ՀՀ առողջապահության նախարարի  2014 թվականի փետրվարի 14-ի N 02-Ն հրամանի

 Ձև

ՀԱՄԱՁԱՅՆԱԳԻՐ

ԿԵՍԱՐՅԱՆ ՀԱՏՈՒՄ ԻՐԱԿԱՆԱՑՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ԿՈՂՄԻՑ ՏՐՎՈՂ

ՎԻՐԱՀԱՏՈՒԹՅԱՆ ՀԱՄԱՁԱՅՆՈՒԹՅՈՒՆ

Ես՝ պացիենտ _____________________________________________________ տալիս եմ իմ համաձայնությունը կատարել նախատեսված վիրաբուժական միջամտությունը:

Բժիշկ _________________________________________-ը մանրամասնորեն բացատրել է ինձ տվյալ գործողության բնույթը և նպատակը, տեղյակ է պահել ինձ սպասվող արդյունքի և հնարավոր բարդությունների մասին:

ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ՀԱՄԱՁԱՅՆՈՒԹՅՈՒՆ

Ես՝ պացիենտ______________________________________________________ տալիս եմ իմ համաձայնությունը անզգայացման ________________________________ մեթոդին:

Բժիշկ __________________________________________-ը մանրամասնորեն բացատրել է ինձ տվյալ գործողության բնույթը և նպատակը, տեղյակ է պահել ինձ սպասվող արդյունքի և հնարավոր բարդությունների մասին:

ԲԺՇԿԻ ՀԱՍՏԱՏՈՒՄ

Ես հաստատում, որ բացատրել եմ միջամտության/վիրահատության նպատակը, հնարավոր բարդությունները, վտանգները և այլընտրանքները (ներառյալ բուժումից հրաժարվելը և դրա վտանգը): Պատասխանել եմ տրված բոլոր հարցերին: