Գլխավոր տեղեկություն

Համար

N 02-Ն

Տիպ

Հրաման

Ակտի տիպ

Պաշտոնական Ինկորպորացիա (11.02.2017-19.03.2021)

Կարգավիճակ

Գործում է

Սկզբնաղբյուր

ՀՀԳՏ 2014.05.05/10(489) Հոդ.124

Ընդունող մարմին

Առողջապահության նախարար

Ընդունման ամսաթիվ

14.02.2014

Ստորագրող մարմին

Առողջապահության նախարար

Ստորագրման ամսաթիվ

14.02.2014

Ուժի մեջ մտնելու ամսաթիվ

15.05.2014

«Գրանցված է»

ՀՀ արդարադատության

նախարարության կողմից

10 ապրիլի 2014 թ.

Պետական գրանցման թիվ 10014165

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

14 փետրվարի 2014 թ.

ք. Երևան
N 02-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐՈՒՄ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ՄԻ ՇԱՐՔ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ՁԵՎԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի դեկտեմբերի 5-ի N 1936-Ն որոշման 2-րդ կետի 2-րդ ենթակետը և Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի N 1300-Ն որոշման հավելված 1-ով հաստատված Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կանոնադրության 12-րդ կետի «դ» ենթակետը`

Հրամայում եմ`

1. Հաստատել`

1) Մեծահասակի հիվանդության պատմագրերը` համաձայն հավելված N 1-ի,

2) Երեխայի հիվանդության պատմագիրը` համաձայն հավելված N 2-ի,

3) Ծննդաբերության պատմագիրը (ներառյալ ներդիրները)` համաձայն հավելված N 3-ի,

4) Նորածնի վարման քարտը (ներառյալ ներդիրները)` համաձայն հավելված N 4-ի,

5) Նորածնի փոխանակման քարտի ձևը՝ համաձայն հավելված N 5-ի,

6) Սույն հրամանում կիրառվող հապավումների և կրճատումների ցանկը` համաձայն հավելված N 6-ի,

7) Կեսարյան հատում իրականացնելու համար պացիենտի կողմից տրվող համաձայնագրի ձևը՝ համաձայն հավելված N 7-ի:

(1-ին կետը խմբ., լրաց. 18.02.16 N 03-Ն, 09.01.17 N 01-Ն)

Դ. Դումանյան

Բժշկական կազմակերպություն

____________________________________

Հավելված N 1

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի փետրվարի 14-ի

N 02-Ն հրամանի

Ձև 1

Բաժանմունք _________________________
Հիվանդասենյակ N________________

ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N__Ընդունվել է __ /__/20 թ. ժամը __

Դուրս է գրվել __ /___/20 թ. ժամը____

Տեղափոխվել է _____ /_________/20 թ –ին,

Մահացել է __/_____/20 թ. ժամը_____

______________________________

(Նշել տեղափոխման վայրը)

Անց է կացրել _______ մահճակալ-օր:

Հիվանդության ելքը` առողջացում, լավացում, անփոփոխ, վատացում, մահ (ընդգծել)

Տրված է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկ N ____________ ___/_________/

20 … թ-ից մինչև ___/_________/20 … թ. Ամսաթիվ «___» _____________________ 20 …. թ.

Վճարման տեսակը (ընդգծել) - ամբողջությամբ պետական պատվերի շրջանակներում, պետական պատվերի շրջանակներում համավճարով, ապահովագրություն, վճարովի, այլ

Պետական պատվերով բուժման պարագայում` սոցիալական հիմքերը (նշել) _________________

__________________________________________________________________________________

Ընդհանուր տեղեկատվություն

Անուն, ազգանուն, հայրանուն___________________________________________________________

Ում կողմից է ուղեգրվել ______________________________ Ամսաթիվը «______» __________20__ թ.

Փոխադրման միջոց` (ընդգծել) շտապ բժշկական օգնության ծառայություն, ինքնուրույն

Անձը հաստատող փաստաթղթի տեսակը ______________ համարը N___________________________

Արյան խումբը___________________ Ռեզուս-պատկանելիությունը _____________________________

Դեղերի նկատմամբ կողմնակի ազդեցություն (հակացուցված դեղեր)

_________________________________________________________________________

Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) ___________________________Սեռը (ընդգծել) իգական / արական

Բնակության վայրը ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Հաշվառման վայրը___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Հեռախոս (քաղաքային, բջջային) _________________________________________________________

Հարազատի տվյալները _________________________________________________________________

Հարազատի հեռախոս (քաղաքային, բջջային) ________________________________________________

Ընտանեկան դրությունը ________________________________________________________________

Սոց. կարգավիճակ____________________________________________________________________

Մասնագիտությունը ___________________________________________________________________

Աշխատանքի վայրը_________________________________պաշտոնը___________________________

Փոխադրվել է ստացիոնար անհետաձգելի ցուցումներով (ընդգծել) այո /ոչ

Հոսպիտալացվել է պլանային կարգով (ընդգծել) այո /ոչ

Ուղեգրող հաստատության ախտորոշում ___________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Ախտորոշումն ընդունվելիս (նախնական ախտորոշում)_________________________________________

___________________________________________________________________________________

Կլինիկական ախտորոշում ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Կլինիկական եզրափակիչ ախտորոշում

Հիմնական __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Բարդություններ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Ուղեկցող հիվանդություններ ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Հոսպիտալացվել է տվյալ տարեթվին տվյալ հիվանդության կապակցությամբ (ընդգծել)

առաջին անգամ / կրկնակի: Եթե այո քանի անգամ ________ ընդամենը

Վիրահատություններ, անզգայացման եղանակներ և հետվիրահատական բարդություններ

Վիրահատության անվանումը

Օրը, ամիսը, տարին և ժամը

Անզգայացման եղանակը

Հետվիրահատական բարդությունները

Վիրահատող բժիշկ` _________________________________

Հատուկ նշումներ

____________________________________________________________________________

Բուժող բժիշկ` _________________________

Բաժանմունքի վարիչ` ___________________

Հիվանդի առաջնային զննում

Գանգատներ __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Հիվանդության անամնեզ (սկիզբ, ընթացք, ստացած բուժումը` դեղամիջոց, դեղաչափ, տևողություն,

կատարված միջամտությունները) __________________________________________________

____________________________________________________________________________

Կյանքի անամնեզ ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Համաճարակաբանական անամնեզ _________________________________________________

____________________________________________________________________________

Ախտահարման թիրախ (locus morbi) _______________________________________________

____________________________________________________________________________

Օբյեկտիվ զննման տվյալներ

Քաշ (կգ) ___ Հասակ (սմ)_______ Ջերմաստիճան _____C⁰ Զարկերակային ճնշում ___________

Շաքարային դիաբետ (ընդգծել) I տիպ, II տիպ

Ծխում է (ընդգծել) այո ոչ

Դաշտանադադար` (ընդգծել) այո ոչ

Ժառանգական նախատրամադրվածություն __________________________________________

Ընդհանուր վիճակն ընդունվելիս ___________________________________________________

____________________________________________________________________________

Օ Ր Ա Գ Ի Ր

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ

Օ Ր Ա Գ Ի Ր

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ

Օ Ր Ա Գ Ի Ր

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ

Օ Ր Ա Գ Ի Ր

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ

Է Պ Ի Կ Ր Ի Զ

____________________________________________________________________________

Բուժող բժիշկ ______________________________

Բաժանմունքի վարիչ ___________________________

«________»____________________________ 20 թ.

Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ օգտագործված դեղեր, պարագաներ և նյութեր

Օրը, ամիսը

տարին

N

Անվանում

Քանակ

Ավագ բուժքույր ______________________________________________

Բուժող բժիշկ ________________________________________________

Բաժանմունքի վարիչ _________________________________________

Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ իրականացված հետազոտություններ և միջամտություններ

Օրը, ամիսը տարին

N

Անվանում

Քանակ

Ավագ բուժքույր ______________________________________________

Բուժող բժիշկ ________________________________________________

Բաժանմունքի վարիչ _________________________________________

ՋԵՐՄԱՍՏԻՃԱՆԱՅԻՆ ԹԵՐԹԻԿ

Հիվանդության պատմագրի N ____________________
Հիվանդասենյակի N ___________________

Հիվանդի Ազգանունը Անունը Հայրանունը______________________________________________

Ամսաթիվ

Հիվանդության օրը

Հիվանդանոցում

գտնվելու օրը

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Պ

ԶՃ

Ջ⁰

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

160

200

41

140

175

40

120

150

39

100

125

38

80

100

37

60

75

36

40

50

35

Շնչառության

հաճախականությունը

Սատուրացիա

Մարմնի քաշ

Օգտագործվող

հեղուկներ

Օրվա մեզը

Կղանքը

Ա Խ Տ Ա Բ Ա Ն Ա Ա Ն Ա Տ Ո Մ Ի Ա Կ Ա Ն Ե Զ Ր Ա Կ Ա Ց ՈՒ Թ Յ ՈՒ Ն

____________________________________________________________________________

«____» _______________20 թ.

Ախտաբանաանատոմ _________________

ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ԵՎ ԳՈՐԾԻՔԱՅԻՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐ ԵՎ ԱՅԼ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐ ՓԱԿՑՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ

Ձև 2

ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ

N_______________

Ազգանուն___________________________________________________________

Անուն______________________________________________________________

Հայրանուն_________________________________________________________

Ընդունվել է _____________________20 թ.

Դուրս է գրվել____________________20 թ.

Ախտորոշում__________________________________________________________

____________________________________________________________________

Լուսանկարի տեղը

Լուսանկարի տեղը

ընդունվելիս

դուրս գրվելիս

ՇՏԱՊ ԸՆԴՈՒՆՎԱԾՆԵՐԻ ՀԱՄԱՐ «ՇՏԱՊ»

(ընդգծել)

Բժշկական կազմակերպություն

Առողջապահության հաշվ. Ձև N 2 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարության կողմից

ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N________________

Հիվանդը ում կողմից է ուղարկված____________
Ընդամենը հիվանդանոցում անցկացրած________մահճ-օրեր

Հիվանդության սկիզբ (ամիս, ամսաթիվ, ժամ) Տրված է արձակուրդ ______________________օր

Շտապ ընդունվածների համար_______________ Մինչև հիվանդանոց ընդունվելը քանի օր է հիվանդ _______օր

Ընդունված է __ ժամ __ամսաթիվ__ամիս 20__ թ. Անաշխատունակության թերթիկի N_____________օրվա համար

Դուրս է գրված__ ժամ __ամսաթիվ_ամիս 20__ թ.
Մահացած_________________________20 թ.

մահվան թվական ու ժամ

Ուր__________________________________

____________________________________________________________________________

Ազգանուն, անուն, հայրանուն______________________________________________________

Ծննդյան թիվ____ընտանեկան դրություն_____ազգություն____կրթություն` տարրական, միջնակարգ, բարձրագույն

Որտեղ է ապրում (հասցեն) հանրապետություն___
Ինքն է աշխատում_______________________

Մարզ, համայնք__________________________
Գտնվում է խնամքի տակ (գրել`ում խնամքի տակ)_______

_________փողոց ________________(նրբանցք) __________________________________

Տուն N_________________________________ Ապրում է մշտապես քաղաքում, գյուղում ______________

Հեռախոսի համար________________________

Աշխատանքի վայր, պաշտոն________________
Հիվանդության ելք

Անձնագրի համար________________________ Առողջացում_________________________

Սոցիալական վիճակ_______________________ Լրիվ լավացում___________________________

Փաստաթղթի համար______________________ Ոչ լրիվ լավացում__________________________

Կատարած աշխատանքը կամ պաշտոն_________ Ներհիվանդ լավացում _____________________

Ուղարկող բուժհիմնարկի ախտորոշում________ Անփոփոխ_____________________________

Ախտորոշում հիվանդանոց ընդունվելիս________ Վատացում_____________________________

___________Բժիշկ_______________________

ստորագրություն
Մահ___________________________________

Աշխատունակություն

Կլինիկական ախտորոշում

ա) հիմնական հիվանդություն ________________ Վերականգնված է ________________________

բ) բարդություններ________________________ Իջած է _______________________________

գ) ուղեկցող հիվանդություններ________________ Ժամանակավոր կորցրած___________________

Աշխատունակության կայուն կորուստ__________

Մասնակի, լրիվ ___________________________

Բուժող բժիշկ _________________________

ստորագրություն

Ուղարկված է բժշկաաշխատանքային Էքսպերտ

հանձնաժողովին

Հիվանդի հոգեկան և մարմնական վիճակն ընդունվելիս______________________________________

________________________________________________________________________________

Վնասվածք` կյանքին սպառնացող դրություն ______________________________________________

________________________________________________________________________________

Հերթապահ բժշկի նշանակումներ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ջերմություն_________________________________________Քաշ__________________________

________________________________________________________________________________

Հերթապահ բժիշկի ստորագրությունը______________________________

ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԱՆԱՄՆԵԶ

________________________________________________________________________________

ՀՈԳԵԿԱՆ ՎԻՃԱԿ

________________________________________________________________________________

ՄԱՐՄՆԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿ

Կազմվածք (նյարդային տիպը)________________________________________________________

Հասակ____________________Քաշ______________Հասակաքաշային ցուցանիշ________________

Ծածկույթներ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ճարպային շերտ (բաժանման ձևը)_____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Մկաններ_________________________________________________________________________

Կմախք __________________________________________________________________________

Արյան շրջանառության օրգաններ_________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Մարսողական օրգաններ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Միզասեռական համակարգ

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

ՆՅԱՐԴԱՅԻՆ ՀԱՄԱԿԱՐԳ

Շարժական ֆունկցիաներ_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Շարժումների համագործակցություն` ձեռքերում (ատաքսիա ձեռքերը տարածելի, մատնաքթային

երևույթ ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Ոտքերում (թաթ, ծնկային փորձ, քայլվածք)_______________________________________________

________________________________________________________________________________

Ռոմբերգ_________________________________________________________________________

Ռեֆլեքսներ կոնյունկտիվային_______________________Եղջերաթաղանթային__________________

________________________________________________________________________________

« Ըմպանային____________________________________________________________________

« Վերին որովայնային___________________________Ստորին որովայնային__________________

« Ներբանային____________________________________________________________________

« Ախտաբանական_________________________________________________________________

« Բիցեպս__________________Տրիցեպս__________________Ծնկային______________________

« Թաթի կլոնուս_______________________________Ծնկոսկրի կլոնուս_____________________

« Զգայնություն ___________________________________________________________________

« Գանգուղեղային նյարդներ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք

Նշանակումներ և սննդականոն

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք

Նշանակումներ և սննդականոն

Ամսաթիվ

Հիվանդի առաջնակի զննում

Նշանակումներ

Էպիկրիզ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Անհրաժեշտ բուժպրոֆիլակտիկ միջոցներ

_______________________________________________

______________________________________________________________________

Ախտաբանաանատոմիական ախտորոշում_________________________________

______________________________________________________________________

Կատամնեզ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Բժշկական կազմակերպություն

____________________________________

Հավելված N 2

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի փետրվարի 14-ի

N 02-Ն հրամանի

Ձև

Բաժանմունք ________________________
Հիվանդասենյակ N________________

ԵՐԵԽԱՅԻ

ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N_________

Ընդունվել է __ /___/20 թ. ժամը _____

Դուրս է գրվել __ /___/20 թ. ժամը____

Տեղափոխվել է _____ /_________/20 թ-ին,

Մահացել է __/_____/20 թ. ժամը_____

______________________________

(Նշել տեղափոխման վայրը)

Անց է կացրել _______ մահճակալ-օր:

Հիվանդության ելքը` առողջացում, լավացում, անփոփոխ, վատացում, մահ (ընդգծել)

Տրված է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկ N ________ ___/_________/

20 … թ-ից մինչև ___/_________/20 … թ. Ամսաթիվ «___» ______________ 20 …. թ.

Վճարման տեսակը (ընդգծել) - ամբողջությամբ պետական պատվերի շրջանակներում, պետական

պատվերի շրջանակներում համավճարով, ապահովագրություն, վճարովի, այլ

Պետական պատվերով բուժման պարագայում` սոցիալական հիմքերը (նշել) _____________________

_______________________________________________________________________________

Ընդհանուր տեղեկատվություն

Անուն, ազգանուն, հայրանուն________________________________________________________

Ում կողմից է ուղեգրվել __________________________ Ամսաթիվը «______» __________20__ թ.

Փոխադրման միջոց` (ընդգծել) շտապ բժշկական օգնության ծառայություն, ինքնուրույն

Անձը հաստատող փաստաթղթի տեսակը __________ համարը N____________________________

Արյան խումբը___________ Ռեզուս-պատկանելիությունը _________________________________

Դեղերի նկատմամբ կողմնակի ազդեցություն (հակացուցված դեղեր)

______________________________________________________________________

Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) _______________________ Սեռը (ընդգծել) իգական / արական

Բնակության վայրը _______________________________________________________________

Հաշվառման վայրը_______________________________________________________________

Հեռախոս (քաղաքային, բջջային) ____________________________________________________

Ծնողներ (ԱԱՀ) Մայր_______________________ (Հեռ. քաղաքային, բջջային)_________________

______________________________________________________________________________

Հայր (ԱԱՀ) _________________________________(Հեռ. քաղաքային, բջջային) ______________

______________________________________________________________________________

Այլ հարազատի տվյալներ _________________(Հեռ. քաղաքային, բջջային) ___________________

Փոխադրվել է ստացիոնար անհետաձգելի ցուցումներով (ընդգծել) այո /ոչ

Հոսպիտալացվել է պլանային կարգով (ընդգծել) այո /ոչ

Ուղեգրող հաստատության ախտորոշում ______________________________________________

______________________________________________________________________________

Ախտորոշումն ընդունվելիս (նախնական ախտորոշում)____________________________________

______________________________________________________________________________

Կլինիկական ախտորոշում _________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Կլինիկական եզրափակիչ ախտորոշում

Հիմնական______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Բարդություններ__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Ուղեկցող հիվանդություններ ________________________________________________________

________ ______________________________________________________________________

Հոսպիտալացվել է տվյալ տարեթվին տվյալ հիվանդության կապակցությամբ (ընդգծել)

առաջին անգամ / կրկնակի: Եթե այո քանի անգամ ________ ընդամենը

Վիրահատություններ, անզգայացման եղանակներ և հետվիրահատական բարդություններ

Վիրահատության անվանումը

Օրը, ամիսը, տարին և ժամը

Անզգայացման եղանակը

Հետվիրահատական բարդությունները

Վիրահատող բժիշկ` _________________________________

Հատուկ նշումներ ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Բուժող բժիշկ` _________________________

Բաժանմունքի վարիչ` _________________________

Հիվանդի առաջնային զննում

Գանգատներ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Հիվանդության անամնեզ (սկիզբ, ընթացք, ստացած բուժում, բժշկական կազմակերպությունում

կատարված միջամտություններ, դեղամիջոց, դեղաչափ, տևողություն)

_____________________________________________________________________________

__________________________________

_____________________________________________________________________________

Կյանքի անամնեզ (հղիության և ծննդաբերության ընթացք, որ երեխան է, որ հղիությունից)________

_____________________________________________________________________________

Համաճարակաբանական անամնեզ __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ախտահարման թիրախ (Locus morbid) ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Օբյեկտիվ զննման տվյալներ

Քաշ (գ)____ Հասակ (սմ)_________Ջերմաստիճան ________C⁰ ՇՀ _______Զարկեր ________

Ընդհանուր վիճակն ընդունվելիս

____________________________________________________________________________

Ուտելու/խմելու կարողություն ____________________________________________________

____________________________________________________________________________

Մաշկային ծածկույթներ, ենթամաշկային ճարպաբջջանք, լորձաթաղանթներ _________________

____________________________________________________________________________

Ավշային հանգույցներ ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Գաղթուն_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Ոսկրեր, հոդեր, մկաններ__________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Բկանցք _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Շնչառական համակարգ _________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Սիրտանոթային համակարգ ______________________________________________________

____________________________________________________________________________

Աղեստամոքսային համակարգ ____________________________________________________

____________________________________________________________________________

Փայծաղ, լյարդ ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Միզասեռական համակարգ ______________________________________________________

____________________________________________________________________________

Կենտրոնական նյարդային համակարգ ______________________________________________

____________________________________________________________________________

Զգայարաններ ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Ներզատական համակարգ _______________________________________________________

____________________________________________________________________________

Եզրակացություն և նախնական ախտորոշում

____________________________________________________________________________

Օ Ր Ա Գ Ի Ր

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ

Օ Ր Ա Գ Ի Ր

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ

Օ Ր Ա Գ Ի Ր

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ

Օ Ր Ա Գ Ի Ր

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ

Է Պ Ի Կ Ր Ի Զ

____________________________________________________________________________

Բուժող բժիշկ ______________________________

Բաժանմունքի վարիչ ___________________________

«________»____________________________ 20 թ.

Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ օգտագործված դեղեր, պարագաներ և նյութեր

Օր, ամիս, տարի

N

Անվանում

Քանակ

Ավագ բուժքույր ____________________________________________

Բուժող բժիշկ _____________________________________________

Բաժանմունքի վարիչ _______________________________________

Օր, ամիս տարի

N

Անվանում

Քանակ

Ավագ բուժքույր ______________________________________________

Բուժող բժիշկ _______________________________________________

Բաժանմունքի վարիչ _________________________________________

ՋԵՐՄԱՍՏԻՃԱՆԱՅԻՆ ԹԵՐԹԻԿ

Հիվանդության պատմագրի N ____________________
Հիվանդասենյակի N ___________________

Հիվանդի Ազգանունը Անունը Հայրանունը __________________________________________

Ամսաթիվ

Հիվանդության օրը

Հիվանդանոցում

գտնվելու օրը

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Պ

ԶՃ

Ջ°

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

160

200

41

140

175

40

120

150

39

100

125

38

80

100

37

60

75

36

40

50

35

Շնչառության

հաճախականությունը

Սատուրացիա

Մարմնի քաշ

Օգտագործվող

հեղուկներ

Օրվա մեզը

Կղանքը

Ա Խ Տ Ա Բ Ա Ն Ա Ա Ն Ա Տ Ո Մ Ի Ա Կ Ա Ն Ե Զ Ր Ա Կ Ա Ց ՈՒ Թ Յ ՈՒ Ն

____________________________________________________________________________

«____» _______________20 թ.

Ախտաբանաանատոմ _________________

ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ԵՎ ԳՈՐԾԻՔԱՅԻՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐ ԵՎ ԱՅԼ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐ ՓԱԿՑՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ

Հավելված N 3

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի փետրվարի 14-ի N 02-Ն
հրամանի

Ձև

Բժշկական կազմակերպություն

______________________________________________

ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ (ՆԵՐԱՌՅԱԼ ՆԵՐԴԻՐՆԵՐԸ) N ___________

(վերնագիրը խմբ. 09.01.17 N 01-Ն)

Բաժանմունք __________________________________ Հիվանդասենյակ N __________________

Անուն, ազգանուն ____________________________________________________________

Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) ____ /________/ _________ թ.

Ընդունվել է ____ /________/20 թ. ժամը _________ Դուրս է գրվել ____ /________/20 թ. ժամը ______

Տեղափոխվել է _____ /_________/20 թ-ին, ___________________________

Մահացել է _______/________/20 թ. ժամը ______ (նշել տեղափոխման վայրը)

Անց է կացրել _______ մահճակալ-օր

Ում կողմից է ուղեգրվել ______________________________________ Ամսաթիվը ____ /_______/20 թ.

Փոխադրման միջոց` (ընդգծել) շտապ բժշկական օգնության ծառայություն / ինքնուրույն

Անձը հաստատող փաստաթուղթ (տեսակ) ___________________ N _______________

Հեմոգլոբինը ______ Արյան խումբ ______ Ռեզուս-պատկանելիություն _____ Հակամարմինների տիտր _____

Դեղերի նկատմամբ կողմնակի ազդեցություն (հակացուցված դեղեր) _______________
_______________________________________________________________________________
Բնակության վայրը ________________________________________________________________
Հաշվառման վայրը ________________________________________________________________
Հեռախոս (քաղաքային, բջջային) ________________________________ հարազատի ___________
Ընտանեկան դրությունը` (ընդգծել) ամուսնությունը գրանցված է / միայնակ է
Հղիի, ծննդաբերողի աշխատանքի վայրը________________________________________________
կրթությունը_____________ մասնագիտությունը ______________________ պաշտոնը __________
Այցելել է բժշկին (մանկաբարձին) հղիության ընթացքում (ընդգծել) այո / ոչ
Քանի անգամ _______ Կոնսուլտացիայի անվանումը ______________________________________
Ախտորոշումն ընդունվելիս __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Կլինիկական ախտորոշում __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Եզրափակիչ ախտորոշում ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Բարդություններ ծննդաբերության ընթացքում և հետծննդյան շրջանում ________________________________
_______________________________________________________________________________________
Վիրահատությունների (միջամտությունների) անվանում____________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Հասակը _____ սմ Քաշը ____________ T0C ______

Որերորդ հղիությունն է ____ծննդաբերությունն է _____

Վերջին դաշտանը ________________________________

Պտղի առաջին շարժումը __________________________

D. Sp_________D.Gr________D. Tr ___________

C ext.________c. diag_______C. vera

Որովայնի շրջագիծը ________________սմ

Արգանդի հատակի բարձրությունը _______________սմ

Պտղի դրությունը, դիրքը, տեսակը__________________

_________________________________________________

Պտղի սրտի աշխատանքը, տեղը, հարվածների թիվը

_________________________________________________

Առաջադիր մասը _________________________________

Որտեղ է գտնվում ________________________________

Ծննդաբերական գործունեությունը _________________

Պտղի ենթադրյալ քաշը ___________________________

Բժիշկ __________________________________________

Մանկաբարձուհի____________________________________

_________________________________

ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ԸՆԹԱՑՔԸ

Կծկանքների սկիզբը ______________________________

Պտղաջրերի արտահոսք __________________________

Պտղաջրերի քանակը և որակը ____________________

Լրիվ բացումը ____________________________________

Ճիգերի սկիզբը __________________________________

Նորածնի ծնունդը

Առաջին________ամսաթիվ__________ժամ_____րոպե

(ընդգծել) Կենդանի/ մահացած/ գլխիկով / հետույքով/ ոտիկներով

Սեռը___________քաշը ____________գ հասակը_____սմ

Շրջագիծը` գլխիկի_______սմ, կրծքավանդակի_____սմ

Երկրորդ__________ամսաթիվը______ժամը_____րոպե

(ընդգծել) Կենդանի/ մահացած/ գլխիկով/ հետույքով/ տոտիկներով

Սեռը___________քաշը ____________գ հասակը_____սմ

Շրջագիծ` գլխիկի_______սմ, կրծքավանդակի_____սմ

Նորածնի վիճակի գնահատականը ըստ Ապգարի

սանդղակի_______________________________ միավոր

Նորածնին գոնոբլենորեայի կանխարգելում

կատարվել է________________________ (ինչո՞վ)

Պլացենտան անջատվել է` ինքնուրույն, հեռացվել է ձեռքի միջոցով, օգտագործվել է (ի՞նչ) եղանակ _________________ անց _________ ժամ _______ րոպե

Պլացենտան ամբողջական է, կասկածելի է_________ Թաղանթները բոլորն են, կասկածելի է ____________

Պորտալարը` երկարությունը __________________ սմ փաթաթված է _____________________________ շուրջ

Հոգեհուզական նախապատրաստումը _______________

Ցավազրկում (ինչո՞վ) _____________________________

___________________________________________________

Արդյունքը` (ընդգծել) լիակատար/ մասնակի/ անարդյունք

Ծննդաբերության տևողությունը

ընդհանուր __________________ І շրջան ______________
ІІ շրջան___________________ ІІІ շրջան _______________

Երեխային ընդունեց (մանկաբարձուհի, բժիշկ)________ ___________________________________________________ Ընկերքը զննեց_____________________________________

առանձնահատկությունները______________________ Արյան կորուստը ծննդաբերության ընթացքում

________________մլ _____________________________%

Հերթապահ բժիշկ__________________________________ Մանկաբարձուհի___________________________________

Ներկա հղիության ընթացքը և բարդությունները _______

ԱՆԱՄՆԵԶ

Ընդհանուր հիվանդությունները ___________________

________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

Ամուսնու առողջական վիճակը_____________________ ________________________________________________

___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

Դաշտանը քանի տարեկանից ____________________

Սեռական կյանքի սկիզբը քանի տարեկանից _______

Գինեկոլոգիական հիվանդությունները ______________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________

Նախորդ հղիությունները (ծննդաբերությունների

ամսաթիվը, բարդությունները, վիրահատական

միջամտությունները, նորածինների քաշը) ___________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________

Վիճակն ընդունվելիս, արտաքին հետազոտության տվյալներ _________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________

Սիրտ ______________________________________________ ___________________________________________________

Պուլս ______________________________________________

Զարկերակային ճնշումը աջ ձեռքին _______________________

ձախ ձեռքին ________________________________________

Շնչառական օրգաններ _________________________________ ___________________________________________________

Մարսողական օրգաններ _______________________________

___________________________________________________ Միզասեռական համակարգ _____________________________

Քանի` կենդանի երեխա__________________________

մեռելածին _____________________________________

մահացել են _____________________________________

___________________________________________________

Մեզը հեռացման արդյունքում ___________________________

___________________________________________________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

ԸՆԴՈՒՆՈՂ ԲԺՇԿԻ ԳՐԱՆՑՈՒՄԸ

___ /______ /20 թ. ժամը __________

Ընդհանուր վիճակը (ընդգծել) բավարար է /միջին ծանրության/ ծանր:

Գանգատները _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Հասուն/անհաս ________ շաբաթական հղիություն, ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր, բացակայում է (ընդգծել) :

Պտղաջրերը (ընդգծել) պահպանված, արտահոսած լրիվ, մասնակի:

Կծկանքները (ընդգծել) կանոնավոր են/անկանոն են, հաճախականությունը _______, տևողությունը_______,

ինտենսիվությունը _______________________:

Գիտակցությունը (ընդգծել) պարզ է /մթագնած: Տեսողությունը (ընդգծել) պարզ է/մշուշված:

Գլխացավ, գլխապտույտ, ցավեր էպիգաստրալ շրջանում`(ընդգծել) չի նշում/նշում է:

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները ___________________________________________________

Լեզուն (ընդգծել) խոնավ է/ չոր է, մաքուր է/փառակալված: Նկատելի այտուցներ _____________________

Երակների վարիկոզ լայնացում __________________________________________________________

Որովայնը շոշափելիս (ընդգծել) փափուկ է/լարված է/անցավ է/ ցավոտ է/խիստ ցավոտ է ______________

____________________________________________________________________________ շրջանում:

Արգանդի չափերը (ընդգծել) գեստացիային համապատասխանում է, չի համապատասխանում, եզրագծերը հստակ են / ոչ հստակ, շոշափումը անցավ/ցավոտ:

Պտղի դրությունը __________________, դիրքը _______________, տեսակը ________________

Առաջադրությունը _____________________, առաջադիր մասի տեղակայումը _____________________

Պտղի սրտի բաբախի բնույթը (ընդգծել) ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում _______ զ 1 րոպե

Պտղի ենթադրյալ քաշը ____________________________ գ

Հղիության ենթադրյալ ժամկետը

Ըստ վերջին դաշտանի ____________________________________ շաբաթ

Ըստ І-ին գերձայնային քննության ____________________________ շաբաթ

Ըստ կանանց կոնսուլտացիայի ______________________________ շաբաթ

Ըստ օբյեկտիվ հետազոտության _____________________________ շաբաթ

Ըստ պտղի առաջին խաղի _________________________________ շաբաթ

Հեշտոցային ներզննում N 1*

Արտաքին սեռական օրգանները` բնականոն զարգացած/առկա են զարգացման անկանոնություններ ___________

______________________________________________________________________________

Մազակալումը (ընդգծել) կանացի, տղամարդու տիպի: Շեքը (ընդգծել) նորմալ, փոփոխված:

Հեշտոցամուտքը _______________________; հեշտոցը (ընդգծել) ծննդաբերած/չծննդաբերած կնոջ:

Արգանդի պարանոցը (ընդգծել) կոնքի առանցքի նկատմամբ հետթեքված/կենտրոնանում է, կենտրոնացած:

Արգանդի պարանոցի կոնսիստենցիան (ընդգծել) պինդ, փափուկ:

Արգանդի պարանոցի հարթվածության աստիճանը ___________________%

Արգանդի պարանոցի բացում _____ սմ:

Պտղապարկը (ընդգծել) ամբողջական է/ բացակայում է:

Պտղի առաջադիր մասը ______________________ տեղակայված է (ընդգծել) կոնքամուտքից վեր, կոնքամուտքում հպված/ֆիքսված փոքր սեգմենտով/ֆիքսված մեծ սեգմենտով, կոնքի խոռոչի լայն մասում/ կոնքի խոռոչի նեղ մասում/ելքում, այլ ___________________________________________________________________

Պտղի գլխի ներդրումը` սինկլիտիկ/անսինկլիտիկ:

Նետաձև կարանը ____________________________, փոքր գաղթունը ___________________________

Առաջատար կետը ____________________________________________

Դարավանդը` անհասանելի/հասանելի:

Կոնքոսկրի ներքին մակերեսը` հարթ/անհարթ __________________________________________________

Սեռական ճեղքից արտադրության բնույթը ____________________________________________________

Այլ առանձնահատկություններ ______________________________________________________________

* Հետագա հեշտոցային ներզննումների ժամանակ կցել ներդիր (նույն բովանդակությամբ)
Ախտորոշումը ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ծննդաբերության ռիսկի հիմնավորումը ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Ծննդաբերության վարման պլանը ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Նշանակումներ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ____________________________________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

ՊԱՐՏՈԳՐԱՄԱ*

Ազգանուն _________________ Հղիություն ____________ Ծննդաբերություն__________ Հաշվառման համար ______

Ընդունման օրը __________ Ընդունման ժամը ______________________ Պտղաջրերի արտահոսք________________

____/_____/20

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Ընդհանուր վիճակ __________________________________________
___________

ԶՃ ____/____

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________
___________

____/____

____________________________________________________________
__________

Պս _______զ 1'

Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր
___________

(ընդգծել):
___________

Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ:
___________

Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել)
___________

______զ 1 րոպեում:
___________

Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) _____________________________
___________

Առանձնահատկություններ ___________________________________
___________

____________________________________________________________
__________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Ընդհանուր վիճակ __________________________________________
__________

ԶՃ ____/____

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________
__________

____/____

____________________________________________________________
_________

Պս _______զ 1'

Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր
__________

(ընդգծել):
__________

Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ:
__________

Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել)
__________

______զ 1 րոպեում:
__________

Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) _____________________________
__________

Առանձնահատկություններ ____________________________________
__________

____________________________________________________________
_________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Ընդհանուր վիճակ __________________________________________
__________

ԶՃ ____/____

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________
__________

____/____

___________________________________________________________
_________

Պս _______զ 1'

Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր
__________

(ընդգծել):
__________

Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ:
__________

Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել)
__________

______զ 1 րոպեում:
__________

Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) _____________________________
_________

Առանձնահատկություններ ____________________________________
_________

____________________________________________________________
_________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Ընդհանուր վիճակ __________________________________________
__________

ԶՃ ____/____

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) ____________________________
__________

____/____

___________________________________________________________
__________

Պս _______զ 1'

Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր
__________

(ընդգծել):
__________

Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ:
__________

Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել)
__________

______զ 1 րոպեում:
__________

Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) ___________________________
__________

Առանձնահատկություններ ____________________________________
__________

___________________________________________________________
__________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Ընդհանուր վիճակ __________________________________________
__________

ԶՃ ____/____

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________
__________

____/____

____________________________________________________________
_________

Պս _______զ 1'

Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր
__________

(ընդգծել):
__________

Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ:
__________

Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել)
__________

______զ 1 րոպեում:
__________

Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) ______________________________
__________

Առանձնահատկություններ ____________________________________
__________

____________________________________________________________
_________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ______________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Ընդհանուր վիճակ __________________________________________
__________

ԶՃ ____/____

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________
__________

____/____

___________________________________________________________
_________

Պս _______զ 1'

Ծննդաբերական գործունեությունը կանոնավոր, ոչ կանոնավոր
__________

(ընդգծել):
__________

Կծկանքները ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ:
__________

Պտղի սրտի զարկերը ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել)
__________

______զ 1 րոպեում:
_________

Արտադրություն չկա, կա (ընդգծել) ______________________________
__________

Առանձնահատկություններ ____________________________________
__________

_____________________________________________________________
_________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _____________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Ընդհանուր վիճակ __________________________________________

__________

ԶՃ ____/____

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _____________________________

__________

____/____

____________________________________________________________

__________

Պս _______զ 1'

Սկսվեցին ճիգերը, յուրաքանչյուր ________ րոպեն մեկ _______ վրկ տևողությամբ:

__________
__________
__________

Պտղի սրտի զարկեր. ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել) _______զ 1 րոպեում:
Առաջադիր մաս______________________________________________
____________________________________________________________

__________
__________
__________
__________
__________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Ընդհանուր վիճակ ___________________________________________

____________

ԶՃ ____/____

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) ______________________________

____________

____/____

____________________________________________________________

____________

Պս _______զ 1'

Ճիգերը, յուրաքանչյուր _____________ րոպեն մեկ ___________ վրկ տևողությամբ:

____________
____________
____________

Պտղի սրտի զարկեր. ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել) _______զ 1 րոպեում:
Առաջադիր մաս______________________________________________
____________________________________________________________

____________
____________
____________
____________
____________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Ընդհանուր վիճակ ___________________________________________

__________
_________

ԶՃ ____/____

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) ______________________________

__________
_________

____/____

____________________________________________________________

__________
_________

Պս _______զ 1'

Ճիգերը, յուրաքանչյուր_____________ րոպեն մեկ ___________ վրկ տևողությամբ:

__________
__________

Պտղի սրտի զարկեր. ռիթմիկ, առիթմիկ, չի լսվում (ընդգծել) _______զ 1 րոպեում:
Առաջադիր մաս______________________________________________
____________________________________________________________

__________
__________
__________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ___________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Նշանակումներ

_____ժ______ր
Ծննդաբերեց մեկ կենդանի, մահացած, հասուն, անհաս (ընդգծել)
___________
__________
__________
__________

ԶՃ ____/____

Տղա, աղջիկ (ընդգծել) ________գ քաշով _________սմ հասակով

___________
__________

____/____

Ըստ Ապգարի սանդղակի գնահատվել է _______________ միավոր

___________
__________

Պս _______զ 1'

_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

___________
___________
___________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Ինքնուրույն անջատվեց պլացենտան և արտամղվեց ընկերքը:

ԶՃ ____/____

Զննման ժամանակ պլացենտան ամբողջական բլթերով, դեֆեկտով

____/____

(ընդգծել) _______________________________________, թաղանթները

Պս _______զ 1'

ամբողջական, դեֆեկտով (ընդգծել)

Հայելիներով ստուգվեցին փափուկ ծննդաբերական ուղիները՝

վնասվածքներ և պատռվածքներ չեն հայտնաբերվել:

Հայտնաբերվել են ___________________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Արյան ընդհանուր կորուստը ______________մլ ____________%

ՓՈՔՐ ՄԱՆԿԱԲԱՐՁԱԿԱՆ ՎԻՐԱՀԱՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ

Ախտորոշումը ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Վիրահատություն ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Ցավազրկում________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ԱՐՁԱՆԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ

______________________________________________________________________________________________

Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ _____________________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն

ՆԿԱՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆԸ

______________________________________________________________________________________________

Վիրահատող բժիշկ ___________________________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

ՏԵՂԱՓՈԽՄԱՆ ԿՈՒՐՍՈՒՍ

____/_____/20

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Ընդհանուր վիճակ __________________________________________
__________

ԶՃ ____/____

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________________
__________

____/____

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ գունավորման,
__________

Պս _______զ 1'

գունատ (ընդգծել): Հեմոդինամիկան կայուն, ոչ կայուն (ընդգծել):
__________

Որովայնը` փափուկ, արգանդը կրճատված, արգանդի հատակը
_________

______ սմ պորտից ցածր: Սեռական ուղիներից արտադրությունը
_________

_____________________________________________________________
_________

Բավարար վիճակում տեղափոխված է հետծննդյան բաժանմունք:
_________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

ՀԵՏԾՆՆԴՅԱՆ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔ

____/_____/20

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Ընդհանուր վիճակ_____________________________________
__________

ԶՃ ____/____

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) ________________________
__________

____/____

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ գունավորման,
__________

Պս _______զ 1'

գունատ (ընդգծել): Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված
__________

(ընդգծել): Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած,
__________

անցավ, ցավոտ (ընդգծել): Պտուկները մաքուր, ճաքերով
__________

(ընդգծել): Որովայնը` փափուկ, շոշափելիս ցավոտ, անցավ
__________

(ընդգծել): Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը`
__________

չոր: Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): Արգանդի
__________

հատակը ________ սմ պորտից ցածր: Սեռական ուղիներից
__________

արտադրությունը______________________________________
__________

Միզարձակությունը____________________________________
__________

Աղիները գործել են՝ այո, ոչ (ընդգծել):
_________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Ընդհանուր վիճակ ____________________________________
___________

ԶՃ ____/____

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) ________________________
___________

____/____

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ գունավորման,
___________

Պս _______զ 1'

գունատ (ընդգծել): Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված
___________

(ընդգծել): Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած,
___________

անցավ, ցավոտ (ընդգծել): Պտուկները մաքուր, ճաքերով
___________

(ընդգծել): Որովայնը` փափուկ, շոշափելիս ցավոտ, անցավ
___________

(ընդգծել): Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը`
___________

չոր: Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել) : Արգանդի
___________

հատակը ________ սմ պորտից ցածր: Սեռական ուղիներից
___________

արտադրությունը _____________________________________
___________

Միզարձակությունը ___________________________________
___________

Աղիները գործել են՝ այո, ոչ (ընդգծել):
___________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________

անունը, ազգանունը           ստորագրություն

____/_____/20

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Ընդհանուր վիճակ _____________________________________
___________

ԶՃ ____/____

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _________________________
___________

____/____

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ գունավորման,
___________

Պս _______զ 1'

գունատ (ընդգծել): Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված
___________

(ընդգծել): Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած,
___________

անցավ, ցավոտ (ընդգծել): Պտուկները մաքուր, ճաքերով
___________

(ընդգծել): Որովայնը` փափուկ, շոշափելիս ցավոտ, անցավ
___________

(ընդգծել): Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը`
___________

չոր: Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): Արգանդի
___________

հատակը ________ սմ պորտից ցածր: Սեռական ուղիներից
___________

արտադրությունը _____________________________________
___________

Միզարձակությունը ___________________________________
___________

Աղիները գործել են՝ այո, ոչ (ընդգծել):
___________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________

անունը, ազգանունը          ստորագրություն

____/_____/20

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Ընդհանուր վիճակ ___________________________________
___________

ԶՃ ____/____

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել) _______________________
___________

____/____

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ գունավորման,
___________

Պս _______զ 1'

գունատ (ընդգծել): Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված
___________

(ընդգծել): Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած,
___________

անցավ, ցավոտ (ընդգծել): Պտուկները մաքուր, ճաքերով
___________

(ընդգծել): Որովայնը` փափուկ, շոշափելիս ցավոտ, անցավ
___________

(ընդգծել): Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը`
___________

չոր: Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել): Արգանդի
___________

հատակը ________ սմ պորտից ցածր: Սեռական ուղիներից
___________

արտադրությունը ____________________________________
___________

Միզարձակությունը __________________________________
___________

Աղիները գործել են՝ այո, ոչ (ընդգծել):
___________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________

անունը, հայրանունը, ազգանունը                                ստորագրություն

ԴՈՒՐՍԳՐՄԱՆ ԷՊԻԿՐԻԶ

Անուն, ազգանուն ___________________________________________________________________________

Կլինիկա է ընդունվել`(ընդգծել) առաջնածին, կրկնածին, տարիքը _____________ «________» «______» 20 թ.

Հետևյալ ախտորոշմամբ ____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Ծննդալուծվել է (ընդգծել) բնական ծննդաբերական ուղիներով, կեսարյան հատմամբ

«____» «__________» 20 թ. ________ ժ ______ ր: Սեռը ________, քաշը _____________ գ, հասակը ________ սմ:

Ըստ Ապգարի սանդղակի գնահատվել է _____________ միավոր:

Ընկերքային շրջանը ընթացել է ____________________________________________________________

Ծննդաբերական փափուկ ուղիների վնասվածքներ ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

Հետծննդյան շրջանը ընթացել է ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Ծննդկանը դուրս է գրվում (ընդգծել) բավարար վիճակում / տեղափոխվում է (բժշկական կազմակերպության անվանումը) ______________________________________________________________________________ , ______ օրը:

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

Ամսվա օրեր

Հիվանդանոցում
գտնվելու օրեր

Պս

T0C

120

410

110

400

100

390

380

370

360

350

Վիճակը դուրս գրման, փոխադրման ժամանակ _______________________________________

Տրված է անաշխատունակության թերթիկ թիվ ______________ առ _______________________ 20 թ.

Նորածինը ____________________ դուրս է գրվել ________________________20 թ., մահացել է ___________20 թ.

սեռը

Մեռելածին (ընդգծել) ________________________ ժամ _________________________ րոպե ____________________

Փոխադրվել է ու՞ր և ե՞րբ ________________________________________________________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ __________________________________________
անունը, ազգանունը ստորագրություն

Բաժնի վարիչ ___________________________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳՐԻ ՆԵՐԴԻՐ
ՀԵՇՏՈՑԱՅԻՆ ՆԵՐԶՆՆՈՒՄ N

Արտաքին սեռական օրգանները` բնականոն զարգացած/առկա են զարգացման անկանոնություններ __________________

___________________________________________________________________________________________

Մազակալումը (ընդգծել) կանացի, տղամարդու տիպի: Շեքը (ընդգծել) նորմալ, փոփոխված:

Հեշտոցամուտքը _______________________, հեշտոցը (ընդգծել) ծննդաբերած/չծննդաբերած կնոջ:

Արգանդի պարանոցը (ընդգծել) կոնքի առանցքի նկատմամբ հետթեքված/կենտրոնանում է, կենտրոնացած:

Արգանդի պարանոցի կոնսիստենցիան (ընդգծել) պինդ փափուկ:

Արգանդի պարանոցի հարթվածության աստիճանը ___________________%

Արգանդի պարանոցի բացում _____ սմ:

Պտղապարկը (ընդգծել) ամբողջական է/ բացակայում է:

Պտղի առաջադիր մասը ______________________ տեղակայված է (ընդգծել) կոնքամուտքից վեր, կոնքամուտքում հպված/ֆիքսված փոքր սեգմենտով/ֆիքսված մեծ սեգմենտով, կոնքի խոռոչի լայն մասում/ կոնքի խոռոչի նեղ մասում/ելքում, այլ _________________________________________________

Պտղի գլխի ներդրումը` սինկլիտիկ/անսինկլիտիկ:

Նետաձև կարանը ____________________________, փոքր գաղթունը _____________________________

Առաջատար կետը __________________________________________________________________________

Դարավանդը` անհասանելի/հասանելի:

Կոնքոսկրի ներքին մակերեսը` հարթ/անհարթ ________________________________________________

Սեռական ճեղքից արտադրության բնույթը ____________________________________________________

Այլ առանձնահատկություններ _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Ախտորոշումը _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Ծննդաբերության վարման պլանը __________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ __________________________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳՐԻ ՆԵՐԴԻՐ

ԿԵՍԱՐՅԱՆ ՀԱՏՄԱՆ ԴԵՊՔՈՒՄ

ԱՆԵՍԹԵԶԻՈԼՈԳ - ՌԵԱՆԻՄԱՏՈԼՈԳԻ ԲՈՒԺԶՆՆՈՒՄ

ՆԱԽԱՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ԷՊԻԿՐԻԶ

ԿԵՍԱՐՅԱՆ ՀԱՏՈՒՄ

Ախտորոշումը _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Վիրահատություն _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ցուցումներ __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Պայմաններ _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Ցավազրկում ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ՎԻՐԱՀԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԿԱՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆԸ

Որովայնի առաջնային պատի համապատասխան մշակումից հետո, լայնակի կամ երկայնաձիգ կտրվածքով (ընդգծել) հատվեց որովայնի առաջնային պատը, հատվեց միզապարկ-արգանդային որովայնամզային ծալքը, արգանդի ստորին սեգմենտի շրջանում կատարվեց լայնակի կտրվածք, հատվեց պտղապարկը: Գլխով, հետույքով, տոտիկներով (ընդգծել) դուրս բերվեց կենդանի, հասուն, անհաս (ընդգծել) նորածին:

Առաջինը __________________սեռի_____________ գ քաշով, ________ սմ հասակով

Ըստ Ապգարի սանդղակի գնահատվել է ___________ միավոր:

Երկրորդը __________________սեռի_____________ գ քաշով, ________ սմ հասակով

Ըստ Ապգարի սանդղակի գնահատվել է ___________ միավոր:

Ձեռքով հեռացվեց ընկերքը ամբողջական թելիկներով և թաղանթներով:

Կատարվեց արգանդի խոռոչի ստուգում: Վերականգնվեց արգանդի ամբողջականությունը _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Հեմոստազը լիակատար է: Կատարվեց որովայնի խոռոչի հարդարում:

Կատարվեց պերիտոնիզացիա ի հաշիվ միզապարկ-արգանդային որովայնամզային ծալքի: Լսվեց վիրահատական բուժքրոջ զեկույցը անձեռոցիկների և գործիքների քանակի մասին: Հանրագումարը ճիշտ էր: Որովայնի պատը վերականգնվեց շերտ առ շերտ:

Մեզը ___________________________________________________________________________

Արյան կորուստը __________________________________________________________________

Առանձնահատկությունները _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Նշանակումներ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Վիրահատող բժիշկ

____________________________________
անունը, ազգանունը       ստորագրություն

Վիրահատող երկրորդ բժիշկ

____________________________________
անունը, ազգանունը       ստորագրություն

Վիրահատող երրրորդ բժիշկ

____________________________________
անունը, ազգանունը       ստորագրություն

Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ

____________________________________
անունը, ազգանունը       ստորագրություն

Վիրահատական բուժքույր

___________________________________
անունը, ազգանունը       ստորագրություն

ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ԱՐՁԱՆԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ

____/_____/20

_____ժ______ր
___________________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ ___________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է

Նշանակումներ

_____ժ______ր

կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին.

ԶՃ ____/____

Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը

____/____

պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել):

Պս _______զ 1'

Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ (ընդգծել):

T0C ______

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ

ԹՍ ______ %

գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել):

Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ լեցունության, լարված

լեցունության (ընդգծել):

Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ, մակերեսային (ընդգծել):

Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել):

Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված,

ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի

ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել):

Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր (ընդգծել)

______ մլ մշտական կաթետրով:

______________________________________________________

______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ __________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

Բուժքույր ______________________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է

Նշանակումներ

_____ժ______ր

կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին.

ԶՃ ____/____

Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը

____/____

պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել):

Պս _______զ 1'

Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ (ընդգծել):

T0C ______

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ

գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել):

Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել):

Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ, լարված,

ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի

ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել):

Արգանդի հատակը _____ սմ պորտից ցածր:

Հետվիրահատական վերքը հանգիստ է, վիրակապը _______

Արտաքին սեռական օրգաններից արտադրությունը

Չափավոր, առատ, արյունային:

Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր (ընդգծել)

______ մլ մշտական կաթետրով:

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ_________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է

Նշանակումներ

_____ժ______ր

կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին.

ԶՃ ____/____

Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը

____/____

պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել):

Պս _______զ 1'

Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ (ընդգծել):

T0C ______

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ

ԹՍ ______ %

գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել):

Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ լեցունության, լարված

լեցունության (ընդգծել):

Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ, մակերեսային (ընդգծել):

Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել):

Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված,

ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի

ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել):

Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր (ընդգծել)

______ մլ մշտական կաթետրով:

______________________________________________________

______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ __________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

Բուժքույր __________________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է

Նշանակումներ

_____ժ______ր

կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին.

ԶՃ ____/____

Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը

____/____

պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել):

Պս _______զ 1'

Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ (ընդգծել):

T0 C ______

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ

գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել):

Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել):

Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ, լարված,

ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի

ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել):

Արգանդի հատակը _____ սմ պորտից ցածր:

Հետվիրահատական վերքը հանգիստ է, վիրակապը _______

Արտաքին սեռական օրգաններից արտադրությունը

Չափավոր, առատ, արյունային:

Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր (ընդգծել)

______ մլ մշտական կաթետրով:

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ_________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է

Նշանակումներ

_____ժ______ր

կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին.

ԶՃ ____/____

Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը

____/____

պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել):

Պս _______զ 1'

Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ (ընդգծել):

T0C ______

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ

ԹՍ ______ %

գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել):

Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ լեցունության, լարված

լեցունության (ընդգծել):

Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ, մակերեսային (ընդգծել):

Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել):

Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված,

ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի

ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել):

Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր (ընդգծել)

______ մլ մշտական կաթետրով:

______________________________________________________

______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ __________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

Բուժքույր__________________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է

Նշանակումներ

_____ժ______ր

կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին.

ԶՃ ____/____

Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը

____/____

պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել):

Պս _______զ 1'

Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ (ընդգծել):

T0C ______

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ

ԹՍ ______ %

գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել):

Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ լեցունության, լարված

լեցունության (ընդգծել):

Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ, մակերեսային (ընդգծել):

Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել):

Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված,

ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի

ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել):

Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր (ընդգծել)

______ մլ մշտական կաթետրով:

Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ __________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է

Նշանակումներ

_____ժ______ր

կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին.

ԶՃ ____/____

Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը

____/____

պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել):

Պս _______զ 1'

Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ (ընդգծել):

T0C ______

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ

գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել):

Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել):

Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ,լարված,

ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի

ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել):

Արգանդի հատակը _____ սմ պորտից ցածր:

Հետվիրահատական վերքը հանգիստ է, վիրակապը _______

Արտաքին սեռական օրգաններից արտադրությունը

չափավոր, առատ, արյունային:

Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր (ընդգծել)

______ մլ մշտական կաթետրով:

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ_________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Ծննդկանի ընդհանուր վիճակը համապատասխանում է

Նշանակումներ

_____ժ______ր

կրած վիրահատության ծանրությանը և ծավալին.

ԶՃ ____/____

Բավարար, միջին ծանրության, ծանր: Գիտակցությունը

____/____

պարզ, մթագնած, դեղորայքի ազդեցության տակ (ընդգծել):

Պս _______զ 1'

Հիվանդը ակտիվ, սահմանափակ ակտիվ, պասիվ (ընդգծել):

T0C ______

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ

ԹՍ ______ %

գունավորման, գունատ վարդագույն, գունատ (ընդգծել):

Պուլսը ռիթմիկ, առիթմիկ, թույլ լեցունության, լարված

լեցունության (ընդգծել):

Շնչառությունը հստակ, ադեկվատ, մակերեսային (ընդգծել):

Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալված (ընդգծել):

Որովայնը շոշափելիս փափուկ, շոշափելիս փափուկ, լարված,

ցավոտ է հետվիրահատական երկայնքով, որովայնի

ստորին հատվածում, ամբողջ որովայնով (ընդգծել):

Մեզը մաքուր, թափանցիկ, գունավորված, պղտոր (ընդգծել)

______ մլ մշտական կաթետրով:

Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ __________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

ՏԵՂԱՓՈԽՄԱՆ ԿՈՒՐՍՈՒՍ

____/_____/20

Ընդհանուր վիճակ__________________

նՆշանակումներ

_____ժ______ր

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________

_________________

ԶՃ ____/____

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ

_______________

____/____

գունավորման, գունատ (ընդգծել):

________________

Պս _______զ 1'

Հեմոդինամիկան կայուն, ոչ կայուն (ընդգծել):

________________

Որովայնը` փափուկ, արգանդը կրճատված, արգանդի

________________

հատակը______ սմ պորտից ցածր:

________________

Սեռական ուղիներից արտադրությունը ___________________

________________

_______________________________________________________

________________

Բավարար վիճակում տեղափոխված է հետծննդյան

________________

բաժանմունք:

________________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Ընդհանուր վիճակ _____________________________________

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________

_________________

ԶՃ ____/____

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ

________________

____/____

գունավորման, գունատ (ընդգծել):

________________

Պս _______զ 1'

Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալած (ընդգծել):

________________

Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, անցավ,

________________

ցավոտ (ընդգծել):

________________

Պտուկները մաքուր, ճաքերով (ընդգծել):

________________

Որովայնը` փափուկ, փքված, շոշափելիս ցավոտ, անցավ

________________

(ընդգծել):

________________

Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը չոր

________________

(ընդգծել):

________________

Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել):

________________

Արգանդի հատակը _______ սմ պորտից ցածր:

________________

Սեռական ուղիներից արտադրությունը __________________

________________

_______________________________________________________

________________

Միզարձակումը ________________________________________

________________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Ընդհանուր վիճակ _____________________________________

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________

_________________

ԶՃ ____/____

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ

_______________

____/____

գունավորման, գունատ (ընդգծել):

________________

Պս _______զ 1'

Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալած (ընդգծել):

________________

Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, անցավ,

________________

ցավոտ (ընդգծել):

________________

Պտուկները մաքուր, ճաքերով (ընդգծել):

________________

Որովայնը` փափուկ, փքված, շոշափելիս ցավոտ, անցավ

________________

(ընդգծել):

________________

Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը չոր

________________

(ընդգծել):

________________

Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել):

________________

Արգանդի հատակը _______ սմ պորտից ցածր:

________________

Սեռական ուղիներից արտադրությունը __________________

________________

_______________________________________________________

________________

Միզարձակումը ________________________________________

________________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Ընդհանուր վիճակ _____________________________________

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________

_________________

ԶՃ ____/____

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ

_______________

____/____

գունավորման, գունատ (ընդգծել):

________________

Պս _______զ 1'

Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալած (ընդգծել):

________________

T0C ______

Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, անցավ,

________________

ցավոտ (ընդգծել):

________________

Պտուկները մաքուր, ճաքերով (ընդգծել):

________________

Որովայնը` փափուկ, փքված, շոշափելիս ցավոտ, անցավ

________________

(ընդգծել):

________________

Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը չոր

________________

(ընդգծել):

________________

Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել):

________________

Արգանդի հատակը _______ սմ պորտից ցածր:

________________

Սեռական ուղիներից արտադրությունը __________________

________________

_______________________________________________________

________________

Միզարձակումը ________________________________________

________________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

____/_____/20

Ընդհանուր վիճակ _____________________________________

Նշանակումներ

_____ժ______ր

Գանգատներ չունի, ունի (ընդգծել)_______________________

_________________

ԶՃ ____/____

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները` նորմալ

________________

____/____

գունավորման, գունատ (ընդգծել):

________________

Պս _______զ 1'

Լեզուն մաքուր, խոնավ, չոր, փառակալած (ընդգծել):

________________

T0C ______

ցավոտ (ընդգծել):

________________

Կրծքագեղձերը շոշափելիս փափուկ, կոշտացած, անցավ,

________________

Պտուկները մաքուր, ճաքերով (ընդգծել):

________________

Որովայնը` փափուկ, փքված, շոշափելիս ցավոտ, անցավ

________________

(ընդգծել):

________________

Հետվիրահատական վերքը հանգիստ, վիրակապը չոր

________________

(ընդգծել):

________________

Արգանդը կրճատված, չկրճատված (ընդգծել):

________________

Արգանդի հատակը _______ սմ պորտից ցածր:

________________

Սեռական ուղիներից արտադրությունը __________________

________________

_______________________________________________________

________________

Միզարձակումը ________________________________________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ ________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

(հավելվածը խմբ. 09.01.17 N 01-Ն)

Հավելված N 4

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի փետրվարի 14-ի

N 02-Ն հրամանի

ՆՈՐԱԾՆԻ ՎԱՐՄԱՆ ՔԱՐՏ N

/

(ՆԵՐԱՌՅԱԼ ՆԵՐԴԻՐՆԵՐԸ)

(հավելվածը խմբ. 18.02.16 N 03-Ն)

Հավելված N 5

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի փետրվարի 14-ի

N 02-Ն հրամանի

ՆՈՐԱԾՆԻ ՓՈԽԱՆԱԿՄԱՆ ՔԱՐՏ

(Նորածնի մասին տեղեկություններ ծննդատնից կամ բժշկական կենտրոնի ծննդաբերական բաժանմունքից)

1. Ծննդկանի անուն, ազգանուն _______________________________________________________________

2. Բնակության վայրը ________________________________________________________________________

3. Ծննդաբերությունը տեղի է ունեցել ___________________________________________________________

4. Որերորդ հղիությունից է ծնվել երեխան _____, հղիության ժամկետը` _____ շաբաթ

5. Նախորդ հղիություններն ավարտվել են ______________ վիժումով (արհեստական, ինքնաբեր), բնական ծննդաբերությամբ ________, այդ թվում մահացած պտղով.

__________________________________________________________________________________________

6. Ծննդաբերությունը միապտուղ, բազմապտուղ (ընդգծել),

Բազմապտուղ ծննդաբերության դեպքում որերորդն է հաշվով ___________________

7. Ծննդաբերության ընթացքի առանձնահատկությունները (տևողությունը, ծննդաբերության ընթացքում եղած բարդությունները մոր կողմից) _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

8. Ցավազրկում կիրառվե՞լ է, այո/ոչ (ընդգծել). եթե այո, նշել տեսակը

__________________________________________________________________________________________

9. Հետծննդյան շրջանի ընթացքը (բարդությունները, հիվանդությունները) ______________________________

__________________________________________________________________________________________

10. Դուրս է գրվել ծննդաբերությունից հետո ________________ օրը (նշել)

11. Մոր վիճակը դուրս գրվելիս ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

12. Երեխայի սեռը` արական/իգական (ընդգծել).

13. Քաշը ծնվելիս _______ Քաշը դուրս գրվելիս _______ , Հասակը ծնվելիս _____ սմ

14. Երեխայի վիճակը ծնվելիս`

գնահատականն ըստ Ապգարի սանդղակի` ________ , ճիչն անմիջապես, այո/ոչ (ընդգծել)

15. Կրծքին է մոտեցվել ծնարանում, առաջին 30 րոպեների ընթացքում այո, ոչ (ընդգծել),

եթե ոչ, ապա նշել երբ և ինչու __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

1) Կերակրումը` կրծքով, կթած կրծքի կաթով, դոնորական կրծքի կաթով, արհեստական կաթնախառնուրդով (ընդգծել)

2) Ոչ մայրական կաթով կերակրման անցնելիս նշել պատճառը _______________________________________

__________________________________________________________________________________________

16. Ծննդատանը մոր և նորածնի համատեղ կացություն`

1) այո, ոչ (ընդգծել), եթե ոչ, ապա նշել պատճառը

__________________________________________________________________________________________

17. Պորտալարի մնացորդը ընկել է ____ օրը, չի հիվանդացել, հիվանդացել է (ընդգծել),

Եթե հիվանդացել է

1) Ախտորոշումը ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

2) Բուժումը ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

18. Վիճակը դուրս գրվելիս ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

19. Պատվաստումները

Կատարման ժամկետը

Դեղաչափը

Սերիան

ԲՑԺ

ՎՀԲ

Եթե պատվաստումը չի կատարվել, նշել որը և պատճառը

__________________________________________________________________________________________

20. Ստացել է արդյոք վիտամին Կ` - այո, -ոչ (ընդգծել), եթե ոչ, նշել պատճառը __________________________

__________________________________________________________________________________________

21. Նորածնային սկրինինգներ.

Նորածնային սկրինինգներ

կատարվել է /նշել ժամկետը/

չի կատարվել

1. Արյան նմուշ

ա) Բնածին հիպոթիրեոզ

բ) Ֆենիլկետոնուրիա

____________________

____________________

______________

______________

2. Լսողության սկրինինգ

3. Տեսողության սկրինինգ

4. Կոնք-ազդրային սկրինինգ

5. Պուլսօքսիմետրիայի սկրինինգ

22. Խորհուրդներ հետագա խնամքի վերաբերյալ

__________________________________________________________________________________________

23. Հատուկ նշումներ

Երեխայի առողջության պետական հավաստագիր տրված է (ընդգծել) այո ոչ

Երեխայի առողջության անձնագիր տրված է (ընդգծել) այո ոչ

այլ ______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________________

անուն, ազգանուն, ստորագրություն

Նեոնատոլոգ ________________________________________________________

անուն, ազգանուն, ստորագրություն

Կ.Տ. (առկայության դեպքում)

«______»_________________ 20 _թ.

(հավելվածը լրաց. 18.02.16 N 03-Ն)

Հավելված N 6

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի փետրվարի 14-ի

N 02-Ն հրամանի

Ց Ա Ն Կ

ՍՈՒՅՆ ՀՐԱՄԱՆՈՒՄ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ՀԱՊԱՎՈՒՄՆԵՐԻ ԵՎ ԿՐՃԱՏՈՒՄՆԵՐԻ

Rh – ռեզուս գործոն

T ⁰C – ջերմաստիճանն ըստ Ցելսիուսի

ա/դ – առաջադրություն

ԱԱ – անուն, ազգանուն

բ/մ – բիոմեխանիզմ

ԲՑԺ – հակատուբերկուլոզային վակցինա

գ – գրամ

ԶՃ – զարկերակային ճնշում

ԹԱՇ – թոքերի արհեստական շնչառություն

Լ – լիտր

կ/հ – կեսարյան հատում

Հց – հերց

մ/մ – միջմկանային

մգ – միլիգրամ

մլ – միլիլիտր

ն/ե – ներերակային

ՆՇԽ – ներշնչափողային խողովակ

ՇԽՀ – շնչառական խանգարումների համախտանիշ

ՇՀ – շնչառության հաճախականություն

ՊՆԱԴ – պտղի ներարգանդային աճի դանդաղում

ջ. ս. – ջրի սյուն

ՍԶՀ – սրտի զարկերի հաճախականություն

սմ – սանտիմետր

ՎՀԲ – վիրուսային հեպատիտ Բ-ի վակցինա

ր – րոպե

զ – զարկ

ԹՍ-թթվածնի սատուրացիա

ժ – ժամ

Պս – պուլս

վրկ - վայրկյան

(հավելվածը լրաց. 18.02.16 N 03-Ն, 09.01.17 N 01-Ն)

Հավելված N 7

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի փետրվարի 14-ի N 02-Ն
հրամանի

Ձև

ՀԱՄԱՁԱՅՆԱԳԻՐ

ԿԵՍԱՐՅԱՆ ՀԱՏՈՒՄ ԻՐԱԿԱՆԱՑՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ԿՈՂՄԻՑ ՏՐՎՈՂ

Վիրահատող բժիշկ ___________________________________________________________

անունը, ազգանունը    ստորագրություն

Վիրահատող երկրորդ բժիշկ ___________________________________________________

անունը, ազգանունը     ստորագրություն

Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ _______________________________________________

անունը, ազգանունը    ստորագրություն

Անզգայացման տեսակը ______________________________________________________

Վիրահատության օր/ամիս/տարի _____/_____________ / 20 թ.

ՎԻՐԱՀԱՏՈՒԹՅԱՆ ՀԱՄԱՁԱՅՆՈՒԹՅՈՒՆ

Ես՝ պացիենտ _____________________________________________________ տալիս եմ իմ համաձայնությունը կատարել նախատեսված վիրաբուժական միջամտությունը:

Բժիշկ _________________________________________-ը մանրամասնորեն բացատրել է ինձ տվյալ գործողության բնույթը և նպատակը, տեղյակ է պահել ինձ սպասվող արդյունքի և հնարավոր բարդությունների մասին:

Պացիենտ ___________________________________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

օր/ամիս/տարի _____/____________ / 20 թ.

ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ՀԱՄԱՁԱՅՆՈՒԹՅՈՒՆ

Ես՝ պացիենտ______________________________________________________ տալիս եմ իմ համաձայնությունը անզգայացման ________________________________ մեթոդին:

Բժիշկ __________________________________________-ը մանրամասնորեն բացատրել է ինձ տվյալ գործողության բնույթը և նպատակը, տեղյակ է պահել ինձ սպասվող արդյունքի և հնարավոր բարդությունների մասին:

Պացիենտ ___________________________________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

օր/ամիս/տարի _____/____________ / 20 թ.

ԲԺՇԿԻ ՀԱՍՏԱՏՈՒՄ

Ես հաստատում եմ, որ բացատրել եմ միջամտության/վիրահատության նպատակը, հնարավոր բարդությունները, վտանգները և այլընտրանքները (ներառյալ բուժումից հրաժարվելը և դրա վտանգը): Պատասխանել եմ տրված բոլոր հարցերին:

Բժիշկ ________________________________________________________________________

անունը, ազգանունը ստորագրություն

(հավելվածը լրաց. 09.01.17 N 01-Ն)

Փոփոխման պատմություն

Փոփոխող ակտ		Համապատասխան ինկորպորացիան
30.10.2024, N 320-Ն		---------
03.11.2022, N 74-Ն		01.01.2023, N 02-Ն
26.04.2022, N 22-Ն		07.05.2022, N 02-Ն
26.04.2021, N 24-Ն		10.05.2021, N 02-Ն
01.03.2021, N 11-Ն		19.03.2021, N 02-Ն
09.01.2017, N 01-Ն		11.02.2017, N 02-Ն
18.02.2016, N 03-Ն		25.03.2016, N 02-Ն

Փոփոխված ակտ

Փոփոխող ակտ		Համապատասխան ինկորպորացիան

Բաժանմունք _________________________	Հիվանդասենյակ N________________

ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N__Ընդունվել է __ /__/20 թ. ժամը __
Դուրս է գրվել __ /___/20 թ. ժամը____ Տեղափոխվել է _____ /_________/20 թ –ին,	Մահացել է __/_____/20 թ. ժամը_____ ______________________________ (Նշել տեղափոխման վայրը)

Վիրահատության անվանումը	Օրը, ամիսը, տարին և ժամը	Անզգայացման եղանակը	Հետվիրահատական բարդությունները

Ամսաթիվ	Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ

Ամսաթիվ
Հիվանդության օրը
Հիվանդանոցում գտնվելու օրը			1		2		3		4		5		6		7		8		9		10		11		12		13		14
Պ	ԶՃ	Ջ⁰	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե
160	200	41




140	175	40




120	150	39




100	125	38




80	100	37




60	75	36




40	50	35




Շնչառության հաճախականությունը
Սատուրացիա
Մարմնի քաշ
Օգտագործվող հեղուկներ
Օրվա մեզը
Կղանքը

Հիվանդը ում կողմից է ուղարկված____________	Ընդամենը հիվանդանոցում անցկացրած________մահճ-օրեր
Հիվանդության սկիզբ (ամիս, ամսաթիվ, ժամ)	Տրված է արձակուրդ ______________________օր
Շտապ ընդունվածների համար_______________	Մինչև հիվանդանոց ընդունվելը քանի օր է հիվանդ _______օր
Ընդունված է __ ժամ __ամսաթիվ__ամիս 20__ թ.	Անաշխատունակության թերթիկի N_____________օրվա համար
Դուրս է գրված__ ժամ __ամսաթիվ_ամիս 20__ թ.	Մահացած_________________________20 թ. մահվան թվական ու ժամ
Ուր__________________________________

____________________________________________________________________________ Ազգանուն, անուն, հայրանուն______________________________________________________ Ծննդյան թիվ____ընտանեկան դրություն_____ազգություն____կրթություն` տարրական, միջնակարգ, բարձրագույն
Որտեղ է ապրում (հասցեն) հանրապետություն___	Ինքն է աշխատում_______________________
Մարզ, համայնք__________________________	Գտնվում է խնամքի տակ (գրել`ում խնամքի տակ)_______
_________փողոց ________________(նրբանցք)	__________________________________
Տուն N_________________________________	Ապրում է մշտապես քաղաքում, գյուղում ______________
Հեռախոսի համար________________________
Աշխատանքի վայր, պաշտոն________________	Հիվանդության ելք
Անձնագրի համար________________________	Առողջացում_________________________
Սոցիալական վիճակ_______________________	Լրիվ լավացում___________________________
Փաստաթղթի համար______________________	Ոչ լրիվ լավացում__________________________
Կատարած աշխատանքը կամ պաշտոն_________	Ներհիվանդ լավացում _____________________
Ուղարկող բուժհիմնարկի ախտորոշում________	Անփոփոխ_____________________________
Ախտորոշում հիվանդանոց ընդունվելիս________	Վատացում_____________________________
___________Բժիշկ_______________________ ստորագրություն	Մահ___________________________________

	Աշխատունակություն

Կլինիկական ախտորոշում
ա) հիմնական հիվանդություն ________________	Վերականգնված է ________________________
բ) բարդություններ________________________	Իջած է _______________________________
գ) ուղեկցող հիվանդություններ________________	Ժամանակավոր կորցրած___________________
	Աշխատունակության կայուն կորուստ__________
	Մասնակի, լրիվ ___________________________
Բուժող բժիշկ _________________________ ստորագրություն	Ուղարկված է բժշկաաշխատանքային Էքսպերտ հանձնաժողովին

Ամսաթիվ	Հիվանդության ընթացք	Նշանակումներ և սննդականոն















































Ամսաթիվ	Հիվանդության ընթացք	Նշանակումներ և սննդականոն















































Ամսաթիվ	Հիվանդի առաջնակի զննում	Նշանակումներ

Բաժանմունք ________________________	Հիվանդասենյակ N________________

ԵՐԵԽԱՅԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N_________	Ընդունվել է __ /___/20 թ. ժամը _____
Դուրս է գրվել __ /___/20 թ. ժամը____ Տեղափոխվել է _____ /_________/20 թ-ին,	Մահացել է __/_____/20 թ. ժամը_____ ______________________________ (Նշել տեղափոխման վայրը)

____/_____/20		Նշանակումներ
_____ժ______ր	Ինքնուրույն անջատվեց պլացենտան և արտամղվեց ընկերքը:
ԶՃ ____/____	Զննման ժամանակ պլացենտան ամբողջական բլթերով, դեֆեկտով
____/____	(ընդգծել) _______________________________________, թաղանթները
Պս _______զ 1'	ամբողջական, դեֆեկտով (ընդգծել)
	Հայելիներով ստուգվեցին փափուկ ծննդաբերական ուղիները՝
	վնասվածքներ և պատռվածքներ չեն հայտնաբերվել:
	Հայտնաբերվել են ___________________________________________________
	_____________________________________________
	_____________________________________________
	_____________________________________________
	_____________________________________________
	_____________________________________________

	Արյան ընդհանուր կորուստը ______________մլ ____________%

Վիրահատող բժիշկ	____________________________________ անունը, ազգանունը ստորագրություն
Վիրահատող երկրորդ բժիշկ	____________________________________ անունը, ազգանունը ստորագրություն
Վիրահատող երրրորդ բժիշկ	____________________________________ անունը, ազգանունը ստորագրություն
Անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ	____________________________________ անունը, ազգանունը ստորագրություն
Վիրահատական բուժքույր	___________________________________ անունը, ազգանունը ստորագրություն

ՆՈՐԱԾՆԻ ՎԱՐՄԱՆ ՔԱՐՏ N				/
(ՆԵՐԱՌՅԱԼ ՆԵՐԴԻՐՆԵՐԸ)

	Կատարման ժամկետը	Դեղաչափը	Սերիան
ԲՑԺ
ՎՀԲ

Նորածնային սկրինինգներ	կատարվել է /նշել ժամկետը/	չի կատարվել
1. Արյան նմուշ ա) Բնածին հիպոթիրեոզ բ) Ֆենիլկետոնուրիա	____________________ ____________________	______________ ______________
2. Լսողության սկրինինգ
3. Տեսողության սկրինինգ
4. Կոնք-ազդրային սկրինինգ
5. Պուլսօքսիմետրիայի սկրինինգ