«Գրանցված է»
ՀՀ արդարադատության
նախարարության կողմից
10 ապրիլի 2014 թ.
Պետական գրանցման թիվ 10014165
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
14 փետրվարի 2014 թ. ք. Երևան |
N 02-Ն |
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
ՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐՈՒՄ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ՄԻ ՇԱՐՔ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ՁԵՎԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի դեկտեմբերի 5-ի N 1936-Ն որոշման 2-րդ կետի 2-րդ ենթակետը և Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի N 1300-Ն որոշման հավելված 1-ով հաստատված Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կանոնադրության 12-րդ կետի «դ» ենթակետը`
Հրամայում եմ`
1. Հաստատել`
1) Մեծահասակի հիվանդության պատմագրերը` համաձայն հավելված N 1-ի,
2) Երեխայի հիվանդության պատմագիրը` համաձայն հավելված N 2-ի,
3) Ծննդաբերության պատմագիրը` համաձայն հավելված N 3-ի,
4) Նորածնի վարման քարտը` համաձայն հավելված N 4-ի:
Դ. Դումանյան |
Բժշկական կազմակերպություն ____________________________________ |
Հավելված N 1 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2014 թվականի փետրվարի 14-ի N 02-Ն հրամանի |
Ձև 1
Բաժանմունք _________________________ |
Հիվանդասենյակ N________________ |
ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N__Ընդունվել է __ /__/20 թ. ժամը __ | |
Դուրս է գրվել __ /___/20 թ. ժամը____
Տեղափոխվել է _____ /_________/20 թ –ին, |
Մահացել է __/_____/20 թ. ժամը_____ ______________________________ (Նշել տեղափոխման վայրը) |
Անց է կացրել _______ մահճակալ-օր:
Հիվանդության ելքը` առողջացում, լավացում, անփոփոխ, վատացում, մահ (ընդգծել)
Տրված է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկ N ____________ ___/_________/
20 … թ-ից մինչև ___/_________/20 … թ. Ամսաթիվ «___» _____________________ 20 …. թ.
Վճարման տեսակը (ընդգծել) - ամբողջությամբ պետական պատվերի շրջանակներում, պետական պատվերի շրջանակներում համավճարով, ապահովագրություն, վճարովի, այլ
Պետական պատվերով բուժման պարագայում` սոցիալական հիմքերը (նշել) _________________
__________________________________________________________________________________
Ընդհանուր տեղեկատվություն
Անուն, ազգանուն, հայրանուն___________________________________________________________
Ում կողմից է ուղեգրվել ______________________________ Ամսաթիվը «______» __________20__ թ.
Փոխադրման միջոց` (ընդգծել) շտապ բժշկական օգնության ծառայություն, ինքնուրույն
Անձը հաստատող փաստաթղթի տեսակը ______________ համարը N___________________________
Արյան խումբը___________________ Ռեզուս-պատկանելիությունը _____________________________
Դեղերի նկատմամբ կողմնակի ազդեցություն (հակացուցված դեղեր)
_________________________________________________________________________
Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) ___________________________Սեռը (ընդգծել) իգական / արական
Բնակության վայրը ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Հաշվառման վայրը___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Հեռախոս (քաղաքային, բջջային) _________________________________________________________
Հարազատի տվյալները _________________________________________________________________
Հարազատի հեռախոս (քաղաքային, բջջային) ________________________________________________
Ընտանեկան դրությունը ________________________________________________________________
Սոց. կարգավիճակ____________________________________________________________________
Մասնագիտությունը ___________________________________________________________________
Աշխատանքի վայրը_________________________________պաշտոնը___________________________
Փոխադրվել է ստացիոնար անհետաձգելի ցուցումներով (ընդգծել) այո /ոչ
Հոսպիտալացվել է պլանային կարգով (ընդգծել) այո /ոչ
Ուղեգրող հաստատության ախտորոշում ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ախտորոշումն ընդունվելիս (նախնական ախտորոշում)_________________________________________
___________________________________________________________________________________
Կլինիկական ախտորոշում ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Կլինիկական եզրափակիչ ախտորոշում
Հիմնական __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Բարդություններ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ուղեկցող հիվանդություններ ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Հոսպիտալացվել է տվյալ տարեթվին տվյալ հիվանդության կապակցությամբ (ընդգծել)
առաջին անգամ / կրկնակի: Եթե այո քանի անգամ ________ ընդամենը
Վիրահատություններ, անզգայացման եղանակներ և հետվիրահատական բարդություններ
Վիրահատության անվանումը |
Օրը, ամիսը, տարին և ժամը |
Անզգայացման եղանակը |
Հետվիրահատական բարդությունները |
Վիրահատող բժիշկ` _________________________________
Հատուկ նշումներ
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ` _________________________
Բաժանմունքի վարիչ` ___________________
Հիվանդի առաջնային զննում
Գանգատներ __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Հիվանդության անամնեզ (սկիզբ, ընթացք, ստացած բուժումը` դեղամիջոց, դեղաչափ, տևողություն,
կատարված միջամտությունները) __________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Կյանքի անամնեզ ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Համաճարակաբանական անամնեզ _________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ախտահարման թիրախ (locus morbi) _______________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Օբյեկտիվ զննման տվյալներ
Քաշ (կգ) ___ Հասակ (սմ)_______ Ջերմաստիճան _____C0 Զարկերակային ճնշում ___________
Շաքարային դիաբետ (ընդգծել) I տիպ, II տիպ
Ծխում է (ընդգծել) այո ոչ
Դաշտանադադար` (ընդգծել) այո ոչ
Ժառանգական նախատրամադրվածություն __________________________________________
Ընդհանուր վիճակն ընդունվելիս ___________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ | |
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ | |
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, Նշանակումներ | |
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ | |
Է Պ Ի Կ Ր Ի Զ
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ ______________________________
Բաժանմունքի վարիչ ___________________________
«________»____________________________ 20 թ.
Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ օգտագործված դեղեր, պարագաներ և նյութեր
Օրը, ամիսը տարին |
N |
Անվանում |
Քանակ |
Ավագ բուժքույր ______________________________________________
Բուժող բժիշկ ________________________________________________
Բաժանմունքի վարիչ _________________________________________
Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ իրականացված հետազոտություններ և միջամտություններ
Օրը, ամիսը տարին |
N |
Անվանում |
Քանակ |
Ավագ բուժքույր ______________________________________________
Բուժող բժիշկ ________________________________________________
Բաժանմունքի վարիչ _________________________________________
ՋԵՐՄԱՍՏԻՃԱՆԱՅԻՆ ԹԵՐԹԻԿ
Հիվանդության պատմագրի N ____________________ |
Հիվանդասենյակի N ___________________ |
Հիվանդի Ազգանունը Անունը Հայրանունը______________________________________________
Ամսաթիվ |
||||||||||||||||||||||||||||||
Հիվանդության օրը |
||||||||||||||||||||||||||||||
Հիվանդանոցում գտնվելու օրը |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 | ||||||||||||||||
Պ |
ԶՃ |
Ջ0 |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
160 |
200 |
41 |
||||||||||||||||||||||||||||
140 |
175 |
40 |
||||||||||||||||||||||||||||
120 |
150 |
39 |
||||||||||||||||||||||||||||
100 |
125 |
38 |
||||||||||||||||||||||||||||
80 |
100 |
37 |
||||||||||||||||||||||||||||
60 |
75 |
36 |
||||||||||||||||||||||||||||
40 |
50 |
35 |
||||||||||||||||||||||||||||
Շնչառության հաճախականությունը |
||||||||||||||||||||||||||||||
Սատուրացիա |
||||||||||||||||||||||||||||||
Մարմնի քաշ |
||||||||||||||||||||||||||||||
Օգտագործվող հեղուկներ |
||||||||||||||||||||||||||||||
Օրվա մեզը |
||||||||||||||||||||||||||||||
Կղանքը |
Ա Խ Տ Ա Բ Ա Ն Ա Ա Ն Ա Տ Ո Մ Ի Ա Կ Ա Ն Ե Զ Ր Ա Կ Ա Ց ՈՒ Թ Յ ՈՒ Ն
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
«____» _______________20 թ. |
Ախտաբանաանատոմ _________________ |
ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ԵՎ ԳՈՐԾԻՔԱՅԻՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐ ԵՎ ԱՅԼ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐ ՓԱԿՑՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ
Ձև 2
ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ
N_______________
Ազգանուն___________________________________________________________
Անուն______________________________________________________________
Հայրանուն_________________________________________________________
Ընդունվել է _____________________20 թ.
Դուրս է գրվել____________________20 թ.
Ախտորոշում__________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
|
| ||
ընդունվելիս |
դուրս գրվելիս |
ՇՏԱՊ ԸՆԴՈՒՆՎԱԾՆԵՐԻ ՀԱՄԱՐ «ՇՏԱՊ» (ընդգծել)
| |||
|
|
ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N________________
Հիվանդը ում կողմից է ուղարկված____________ |
Ընդամենը հիվանդանոցում անցկացրած________մահճ-օրեր |
Հիվանդության սկիզբ (ամիս, ամսաթիվ, ժամ) | Տրված է արձակուրդ ______________________օր |
Շտապ ընդունվածների համար_______________ | Մինչև հիվանդանոց ընդունվելը քանի օր է հիվանդ _______օր |
Ընդունված է __ ժամ __ամսաթիվ__ամիս 20__ թ. | Անաշխատունակության թերթիկի N_____________օրվա համար |
Դուրս է գրված__ ժամ __ամսաթիվ_ամիս 20__ թ. |
Մահացած_________________________20 թ. մահվան թվական ու ժամ |
Ուր__________________________________ | |
____________________________________________________________________________ Ազգանուն, անուն, հայրանուն______________________________________________________ Ծննդյան թիվ____ընտանեկան դրություն_____ազգություն____կրթություն` տարրական, միջնակարգ, բարձրագույն | |
Որտեղ է ապրում (հասցեն) հանրապետություն___ |
Ինքն է աշխատում_______________________ |
Մարզ, համայնք__________________________ |
Գտնվում է խնամքի տակ (գրել` ում խնամքի տակ)_______ |
_________փողոց ________________(նրբանցք) | __________________________________ |
Տուն N_________________________________ | Ապրում է մշտապես քաղաքում, գյուղում ______________ |
Հեռախոսի համար________________________ | |
Աշխատանքի վայր, պաշտոն________________ |
Հիվանդության ելք |
Անձնագրի համար________________________ | Առողջացում_________________________ |
Սոցիալական վիճակ_______________________ | Լրիվ լավացում___________________________ |
Փաստաթղթի համար______________________ | Ոչ լրիվ լավացում__________________________ |
Կատարած աշխատանքը կամ պաշտոն________ | Ներհիվանդ լավացում _____________________ |
Ուղարկող բուժհիմնարկի ախտորոշում________ | Անփոփոխ_____________________________ |
Ախտորոշում հիվանդանոց ընդունվելիս________ | Վատացում_____________________________ |
___________Բժիշկ_______________________ ստորագրություն |
Մահ___________________________________ |
Աշխատունակություն | |
Կլինիկական ախտորոշում | |
ա) հիմնական հիվանդություն ________________ | Վերականգնված է ________________________ |
բ) բարդություններ________________________ | Իջած է _______________________________ |
գ) ուղեկցող հիվանդություններ________________ | Ժամանակավոր կորցրած___________________ |
Աշխատունակության կայուն կորուստ__________ | |
Մասնակի, լրիվ ___________________________ | |
Բուժող բժիշկ _________________________ ստորագրություն |
Ուղարկված է բժշկաաշխատանքային Էքսպերտ հանձնաժողովին |
Հիվանդի հոգեկան և մարմնական վիճակն ընդունվելիս______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Վնասվածք` կյանքին սպառնացող դրություն ______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Հերթապահ բժշկի նշանակումներ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ջերմություն_________________________________________Քաշ__________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Հերթապահ բժիշկի ստորագրությունը______________________________
ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԱՆԱՄՆԵԶ
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ՀՈԳԵԿԱՆ ՎԻՃԱԿ
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ՄԱՐՄՆԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿ
Կազմվածք (նյարդային տիպը)________________________________________________________
Հասակ____________________Քաշ______________Հասակաքաշային ցուցանիշ________________
Ծածկույթներ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ճարպային շերտ (բաժանման ձևը)_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Մկաններ_________________________________________________________________________
Կմախք __________________________________________________________________________
Արյան շրջանառության օրգաններ_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Մարսողական օրգաններ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Միզասեռական համակարգ
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ՆՅԱՐԴԱՅԻՆ ՀԱՄԱԿԱՐԳ
Շարժական ֆունկցիաներ_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Շարժումների համագործակցություն` ձեռքերում (ատաքսիա ձեռքերը տարածելի, մատնաքթային
երևույթ ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ոտքերում (թաթ, ծնկային փորձ, քայլվածք)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Ռոմբերգ_________________________________________________________________________
Ռեֆլեքսներ կոնյունկտիվային_______________________Եղջերաթաղանթային__________________
________________________________________________________________________________
« Ըմպանային____________________________________________________________________
« Վերին որովայնային___________________________Ստորին որովայնային__________________
« Ներբանային____________________________________________________________________
« Ախտաբանական_________________________________________________________________
« Բիցեպս__________________Տրիցեպս__________________Ծնկային______________________
« Թաթի կլոնուս_______________________________Ծնկոսկրի կլոնուս_____________________
« Զգայնություն ___________________________________________________________________
« Գանգուղեղային նյարդներ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք |
Նշանակումներ և սննդականոն |
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք |
Նշանակումներ և սննդականոն |
Ամսաթիվ |
Հիվանդի առաջնակի զննում |
Նշանակումներ |
Էպիկրիզ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Անհրաժեշտ բուժպրոֆիլակտիկ միջոցներ
_______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ախտաբանաանատոմիական ախտորոշում_________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Կատամնեզ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ԲԺշկական կազմակերպություն ____________________________________ |
Հավելված N 2 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2014 թվականի փետրվարի 14-ի N 02-Ն հրամանի |
Ձև
Բաժանմունք ________________________ |
Հիվանդասենյակ N________________ |
ԵՐԵԽԱՅԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N_________ |
Ընդունվել է __ /___/20 թ. ժամը _____ |
Դուրս է գրվել __ /___/20 թ. ժամը____
Տեղափոխվել է _____ /_________/20 թ–ին, |
Մահացել է __/_____/20 թ. ժամը_____ ______________________________ (Նշել տեղափոխման վայրը) |
Անց է կացրել _______ մահճակալ-օր:
Հիվանդության ելքը` առողջացում, լավացում, անփոփոխ, վատացում, մահ (ընդգծել)
Տրված է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկ N ________ ___/_________/
20 … թ-ից մինչև ___/_________/20 … թ. Ամսաթիվ «___» ______________ 20 …. թ.
Վճարման տեսակը (ընդգծել) - ամբողջությամբ պետական պատվերի շրջանակներում, պետական
պատվերի շրջանակներում համավճարով, ապահովագրություն, վճարովի, այլ
Պետական պատվերով բուժման պարագայում` սոցիալական հիմքերը (նշել) _____________________
_______________________________________________________________________________
Ընդհանուր տեղեկատվություն
Անուն, ազգանուն, հայրանուն________________________________________________________
Ում կողմից է ուղեգրվել __________________________ Ամսաթիվը «______» __________20__ թ.
Փոխադրման միջոց` (ընդգծել) շտապ բժշկական օգնության ծառայություն, ինքնուրույն
Անձը հաստատող փաստաթղթի տեսակը __________ համարը N____________________________
Արյան խումբը___________ Ռեզուս-պատկանելիությունը _________________________________
Դեղերի նկատմամբ կողմնակի ազդեցություն (հակացուցված դեղեր)
______________________________________________________________________
Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) _______________________ Սեռը (ընդգծել) իգական / արական
Բնակության վայրը _______________________________________________________________
Հաշվառման վայրը_______________________________________________________________
Հեռախոս (քաղաքային, բջջային) ____________________________________________________
Ծնողներ (ԱԱՀ) Մայր_______________________ (Հեռ. քաղաքային, բջջային)_________________
______________________________________________________________________________
Հայր (ԱԱՀ) _________________________________(Հեռ. քաղաքային, բջջային) ______________
______________________________________________________________________________
Այլ հարազատի տվյալներ _________________(Հեռ. քաղաքային, բջջային) ___________________
Փոխադրվել է ստացիոնար անհետաձգելի ցուցումներով (ընդգծել) այո /ոչ
Հոսպիտալացվել է պլանային կարգով (ընդգծել) այո /ոչ
Ուղեգրող հաստատության ախտորոշում ______________________________________________
______________________________________________________________________________
Ախտորոշումն ընդունվելիս (նախնական ախտորոշում)____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Կլինիկական ախտորոշում _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Կլինիկական եզրափակիչ ախտորոշում
Հիմնական______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Բարդություններ__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ուղեկցող հիվանդություններ ________________________________________________________
________ ______________________________________________________________________
Հոսպիտալացվել է տվյալ տարեթվին տվյալ հիվանդության կապակցությամբ (ընդգծել)
առաջին անգամ / կրկնակի: Եթե այո քանի անգամ ________ ընդամենը
Վիրահատություններ, անզգայացման եղանակներ և հետվիրահատական բարդություններ
Վիրահատության անվանումը |
Օրը, ամիսը, տարին և ժամը |
Անզգայացման եղանակը |
Հետվիրահատական բարդությունները |
Վիրահատող բժիշկ` _________________________________
Հատուկ նշումներ ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ` _________________________
Բաժանմունքի վարիչ` _________________________
Հիվանդի առաջնային զննում
Գանգատներ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Հիվանդության անամնեզ (սկիզբ, ընթացք, ստացած բուժում, բժշկական կազմակերպությունում
կատարված միջամտություններ, դեղամիջոց, դեղաչափ, տևողություն)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Կյանքի անամնեզ (հղիության և ծննդաբերության ընթացք, որ երեխան է, որ հղիությունից)________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Համաճարակաբանական անամնեզ __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ախտահարման թիրախ (Locus morbid) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Օբյեկտիվ զննման տվյալներ
Քաշ (գ)____ Հասակ (սմ)_________Ջերմաստիճան ________C0 ՇՀ _______Զարկեր ________
Ընդհանուր վիճակն ընդունվելիս
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ուտելու/խմելու կարողություն ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Մաշկային ծածկույթներ, ենթամաշկային ճարպաբջջանք, լորձաթաղանթներ _________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ավշային հանգույցներ ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Գաղթուն_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ոսկրեր, հոդեր, մկաններ__________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Բկանցք _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Շնչառական համակարգ _________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Սիրտանոթային համակարգ ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Աղեստամոքսային համակարգ ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Փայծաղ, լյարդ ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Միզասեռական համակարգ ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Կենտրոնական նյարդային համակարգ ______________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Զգայարաններ ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ներզատական համակարգ _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Եզրակացություն և նախնական ախտորոշում
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ | |
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ | |
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, Նշանակումներ | |
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ | |
Է Պ Ի Կ Ր Ի Զ
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ ______________________________
Բաժանմունքի վարիչ ___________________________
«________»____________________________ 20 թ.
Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ օգտագործված դեղեր, պարագաներ և նյութեր
Օր, ամիս, տարի |
N |
Անվանում |
Քանակ |
Ավագ բուժքույր ____________________________________________
Բուժող բժիշկ _____________________________________________
Բաժանմունքի վարիչ _______________________________________
Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ իրականացված հետազոտություններ և միջամտություններ
Օր, ամիս տարի |
N |
Անվանում |
Քանակ |
Ավագ բուժքույր ______________________________________________
Բուժող բժիշկ _______________________________________________
Բաժանմունքի վարիչ _________________________________________
ՋԵՐՄԱՍՏԻՃԱՆԱՅԻՆ ԹԵՐԹԻԿ
Հիվանդության պատմագրի N ____________________ |
Հիվանդասենյակի N ___________________ |
Հիվանդի Ազգանունը Անունը Հայրանունը __________________________________________
Ամսաթիվ |
||||||||||||||||||||||||||||||
Հիվանդության օրը |
||||||||||||||||||||||||||||||
Հիվանդանոցում գտնվելու օրը |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 | ||||||||||||||||
Պ |
ԶՃ |
Ջ° |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
160 |
200 |
41 |
||||||||||||||||||||||||||||
140 |
175 |
40 |
||||||||||||||||||||||||||||
120 |
150 |
39 |
||||||||||||||||||||||||||||
100 |
125 |
38 |
||||||||||||||||||||||||||||
80 |
100 |
37 |
||||||||||||||||||||||||||||
60 |
75 |
36 |
||||||||||||||||||||||||||||
40 |
50 |
35 |
||||||||||||||||||||||||||||
Շնչառության հաճախականությունը |
||||||||||||||||||||||||||||||
Սատուրացիա |
||||||||||||||||||||||||||||||
Մարմնի քաշ |
||||||||||||||||||||||||||||||
Օգտագործվող հեղուկներ |
||||||||||||||||||||||||||||||
Օրվա մեզը |
||||||||||||||||||||||||||||||
Կղանքը |
Ա Խ Տ Ա Բ Ա Ն Ա Ա Ն Ա Տ Ո Մ Ի Ա Կ Ա Ն Ե Զ Ր Ա Կ Ա Ց ՈՒ Թ Յ ՈՒ Ն
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
«____» _______________20 թ. |
Ախտաբանաանատոմ _________________ |
ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ԵՎ ԳՈՐԾԻՔԱՅԻՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐ ԵՎ ԱՅԼ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐ ՓԱԿՑՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ
ԲԺշկական կազմակերպություն ____________________________________ |
Հավելված N 3 ՀՀ առողջապահության նախարարի 2014 թվականի փետրվարի 14-ի N 02-Ն հրամանի |
Ձև
Բաժանմունք _____________________ |
Հիվանդասենյակ N________________ |
ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ թիվ___________ |
Անուն, ազգանուն, հայրանուն____________________________________________________
Ում կողմից է ուղեգրվել ______________________ Ամսաթիվը «______» __________20__ թ.
Փոխադրման միջոց` (ընդգծել) շտապ բժշկական օգնության ծառայություն / ինքնուրույն
Անձը հաստատող փաստաթուղթ (տեսակ) ___________ համար N_______________________
Արյան խումբ _______ Ռեզուս-պատկանելիություն ________Հակամարմինների տիտր _______
Դեղերի նկատմամբ կողմնակի ազդեցություն (հակացուցված դեղեր)______________
__________________________________________________________________
Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) ______________________
Բնակության վայրը ___________________________________________________________
Հաշվառման վայրը ___________________________________________________________
Հեռախոս (քաղաքային, բջջային) ________________________________________________
Հարազատի տվյալները __________________________________հեռ.___________________
Ընտանեկան դրությունը` (ընդգծել) ամուսնությունը գրանցված է / միայնակ է
Հղիի, ծննդաբերողի աշխատանքի վայրը____________________________________________
մասնագիտությունը _________________________պաշտոնը __________________________
Այցելել է բժշկին (մանկաբարձին) հղիության ընթացքում (ընդգծել) այո / ոչ
Քանի անգամ _________ ______________կոնսուլտացիայի անվանումը __________________
Ախտորոշումն ընդունվելիս ______________________________________________________
Կլինիկական ախտորոշում_______________________________________________________
Եզրափակիչ ախտորոշում ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Բարդություններ ծննդաբերության ընթացքում և հետծննդյան շրջանում ____________________
___________________________________________________________________________
Վիրահատությունների (միջամտությունների) անվանում ________________________________
___________________________________________________________________________
(ընդգծել) դուրս է գրվել / փոխադրվել է / մահացել է
(ընդգծել) հղիության ընթացքում / ծննդաբերության ժամանակ / հետծննդյան շրջանում
Հասակ_________ սմ Քաշ _______________ T0 Որերորդ հղիությունն է____ծննդաբեր.______ Վերջին դաշտան ______________________ Պտղի առաջին շարժում ________________ D. Sp_________D.Gr________D. Tr Կոնքը C ext.________c. diag_______C. vera Որովայնի շրջագիծ ________________սմ Արգանդի հատակի բարձրություն________սմ Պտղի դրությունը, դիրքը, տեսակը________ ___________________________________ Պտղի սրտի աշխատանք, տեղը, հարվ. թիվ___ ___________________________________ Առաջադիր մասը _____________________ Որտեղ է գտնվում ____________________ Ծննդաբերական գործունեություն_________ Պտղի ենթադրյալ քաշ__________________ Բժիշկ _____________________________ Մանկաբարձուհի______________________ |
ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ԸՆԹԱՑՔԸ Ցավերի սկիզբը ______________________ Ջրերի արտահոսք ____________________ Ջրերի քանակը և որակը _______________ Լրիվ բացում _______________________ Ճիգերի սկիզբը _____________________ Երեխան ծնվեց Առաջին___ամսաթիվ____ժամ_____րոպե (ընդգծել) Կենդանի/ մահացած/ գլխիկով / հետույքով/ ոտիկներով Սեռը____քաշը ________հասակը_____ Շրջագիծը` գլխիկի___սմ, կրծքավանդակի___սմ Երկրորդը___ամսաթիվը____ժամը___րոպե (ընդգծել) Կենդանի/ մահացած/ գլխիկով/ հետույքով/ տոտիկներով Սեռ______քաշ _____հասակ_______ Շրջագիծ` գլխիկի_____սմ, կրծքավանդակի_____սմ | ||
Նորածնին գոնոբլենորեայի կանխարգելում Կատարվել է__________________ (ինչո՞վ) Նորածնի վիճակի գնահատականը ըստ Ապգարի սանդղակի______________________ միավոր Պլացենտան անջատվել է` ինքնուրույն, հեռացվել է ձեռքի միջոցով, օգտագործվել է (ի՞նչ) եղանակ __________անց _______ժամ_______րոպե Պլացենտան ամբողջական է, կասկածելի է_____ Թաղանթները բոլորն են, կասկածելի է ________ Պորտալարը` երկարությունը______________սմ Փաթաթված է ________________________շուրջ Առանձնահատկությունները____________ Արյան կորուստը ծննդ. ընթացքում____________մլ ___________________________________
ԱՆԱՄՆԵԶ
Ընդհանուր հիվանդությունները ______________ ______________________________________ ______________________________________ Ամուսնու առողջական վիճակը______________ _____________________________________ Դաշտանը քանի տարեկանից ______________ Սեռական կյանքի սկիզբը քանի տարեկանից _______ Գինեկոլոգիական հիվանդությունները__________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Նախորդ հղիությունները (ծննդաբերությունների ամսաթիվը, բարդությունները, վիրահատական միջամտությունները, նորածինների քաշը) ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Քանի` կենդանի երեխա____________________ մեռելածին _____________________________ մահացել են____________________________ |
Հոգեհուզական նախապատրաստումը` դեղորայք ցավազրկում (ինչո՞վ) ____________________ ___________________________________ Արդյունքը` (ընդգծել) լիակատար/ մասնակի/ անարդյունք Ծննդաբերության տևողությունը ընդհանուր_________ І շրջան________ ІІ շրջան_________ІІІ շրջան__________ Երեխային ընդունեց (մանկաբարձուհի, բժիշկ)____ _______________________________________ Ընկերքը զննեց____________________________ Հերթապահ բժիշկ_________________________ Մանկաբարձուհի__________________________ _______________________________________ Ներկա հղիության ընթացքը և բարդությունները _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Վիճակն ընդունվելիս, արտաքին հետազոտության տվյալներ _________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Սիրտ____________________________________ _________________________________________ Զարկերակ ________________________________ Արտերիալ ճնշումը աջ ձեռքին_________________ ձախ ձեռքին______________________________ Շնչառական օրգաններ_____________________ ________________________________________ Մարսողական օրգաններ_____________________ __________________________________________ Միզասեռական համակարգ_____________________ __________________________________________ Մեզը եռացման արդյունքում___________________ _________________________________________ Բժշկի ստորագրություն_______________________ |
Ընդունվել է ________________________________տարեկան____________________
(Անուն, Ազգանուն, Հայրանուն)
_________ առաջնահղի/կրկնահղի __________առաջնածին, կրկնածին_______/բազմածին;
Հասուն/անհաս հղիությամբ; կանոնավոր` ծննդաբերական գործունեության սկզբից ____անց/առանց կանոնավոր`
Ծննդաբերական գործունեության; պահպանված պտղաջրերով/պտղաջրերի արտահոսքից____________անց:
Կծկանքները (ընդգծել) կանոնավոր են/անկանոն են;
հաճախականությունը________, տևողությունը________;
Ինտեսիվությունը_________________________
Ընդհանուր վիճակը (ընդգծել) բավարար է /միջին ծանրության/ ծանր:
Գանգատները ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Գիտակցությունը (ընդգծել) պարզ է /մթագնած: Տեսողությունը (ընդգծել) պարզ է/մշուշված:
Գլխացավ, գլխապտույտ, ցավեր էպիգաստրալ շրջանում` (ընդգծել) չի նշում/նշում է:
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները _________________________________________________
Լեզուն (ընդգծել) խոնավ է/ չոր է, մաքուր է/փառակալված: Նկատելի այտուցներ __________________
Երակների վարիկոզ լայնացում _______________________________________________________
Որովայնը շոշափելիս (ընդգծել) փափուկ է/լարված է/անցավ է/ ցավոտ է/խիստ ցավոտ է ___________
________________________________________________________________________շրջանում:
Արգանդի եզրագծերը (ընդգծել) հստակ են / ոչ հստակ, շոշափումը անցավ/ցավոտ
Պտղի դրությունը ________________, դիրքը_______________, տեսակը___________________
Առաջադրությունը_____________, առաջադիր մասի տեղակայումը_________________________
Պտղի սրտի բաբախի բնույթը____________, հաճախականությունը__________________________
Պտղի ենթադրյալ քաշը______________________________
Հղիության ենթադրյալ ժամկետը_________________________________
Ըստ վերջին դաշտանի ___________________________________շաբաթ
Ըստ І-ին գերձայնային քննության _________________________շաբաթ
Ըստ կանանց կոնսուլտացիայի____________________________շաբաթ
Ըստ պտղի առաջին խաղի ________________________________շաբաթ
Մանկաբարձական իրավիճակը պարզելու նպատակով կատարվեց հեշտոցային ներզննում:
Ախտորոշումը _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ծննդաբերության ռիսկը
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ծննդաբերության վարման պլանը
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Նշանակումներ
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Մանկաբարձ գինեկոլոգ |
_________________________ անունը, ազգանունը, հայրանունը |
_________________________ ստորագրություն |
Ամսաթիվ, ժամ __________________ |
Ծննդ. Պատ. N__________________ |
Հեշտոցային ներզննում N___________________
Արտաքին սեռական օրգանները` բնականոն զարգացած/առկա են զարգացման անկանոնություններ _____
_________________________________________________________________________________
Մազակալումը __________________տիպի: Շեքը (ընդգծել) նորմալ, փոփոխված
Հեշտոցամուտքը_______________________; հեշտոցը (ընդգծել) ծննդաբերած/չծննդաբերած կնոջ
Այլ առանձնահատկություններ _________________________________________________________
Արգանդի պարանոցը (ընդգծել) կոնքի առանցքի նկատմամբ հետթեքված/կենտրոնանում է, կենտրոնացած:
Արգանդի պարանոցի կոնսիստենցիան (ընդգծել) պինդ փափուկ:
Արգանդի պարանոցի հարթվածության աստիճանը___________________%
Արգանդի պարանոցի բացում_____սմ:
Պտղապարկը (ընդգծել) ամբողջական է/ բացակայում է:
Պտղի առաջադիր մասը___________________________տեղակայված է (ընդգծել) կոնքամուտքից վեր, կոնքամուտքում հպված/ֆիքսված փոքր սեգմենտով/ֆիքսված մեծ սեգմենտով, կոնքի խոռոչի լայն մասում/ կոնքի խոռոչի նեղ մասում/ելքում, այլ _______________________________________________________
Պտղի գլխի ներդրումը` սինկլիտիկ/անսինկլիտիկ:
Նետաձև կարանը_________________________, փոքր գաղթունը ________________________
Առաջատար կետը____________________________________________
Դարավանդը` անհասանելի/հասանելի:
Կոնքոսկրի ներքին մակերեսը` հարթ/անհարթ _________________________________________
Սեռական ճեղքից արտադրության բնույթը ___________________________________________
Ներզննում կատարող մանկաբարձ-գինեկոլոգ |
______________________ անունը, ազգանունը, հայրանուն |
_____________________ ստորագրություն |
ՊԱՐՏՈԳՐԱՄԱ
Ազգանուն ________Հղիություն___________Ծննդաբերություն_____Հաշվառման համար_______
Ընդունման օրը______Ընդունման ժամը_____________Պտղաջրերի արտահոսք______________
ՀՂԻՈՒԹՅԱՆ, ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ԸՆԹԱՑՔ
Ամսաթիվը, ժամը |
Վիճակը |
Ծանոթագրություն |
Ամսաթիվը, ժամը |
Վիճակը |
Ծանոթագրություն |
ՀԵՏԾՆՆԴԱԲԵՐԱԿԱՆ ՇՐՋԱՆԻ ԸՆԹԱՑՔ
Ամսաթիվ, ժամ |
Վիճակ |
Կաթնագեղձերի վիճակ |
Արգանդի հատակի բարձր. |
Լոխիայի բնույթը |
Պունկցիա |
նշանա-կումներ | |
միզա- |
աղիների | ||||||
Ամսաթիվ, ժամ |
Վիճակ |
Կաթնագեղձերի վիճակ |
Արգանդի հատակի բարձր. |
Հետծննդ- |
Պունկցիա |
նշանա-կումներ | |
միզա- |
աղիների | ||||||
Ամսվա օրեր |
|||||||||||||||||||||||||||||||
Հիվանդանոցում |
|||||||||||||||||||||||||||||||
պ |
t |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
120 |
410 |
||||||||||||||||||||||||||||||
110 |
400 |
||||||||||||||||||||||||||||||
100 |
390 |
||||||||||||||||||||||||||||||
90 |
380 |
||||||||||||||||||||||||||||||
80 |
370 |
||||||||||||||||||||||||||||||
70 |
360 |
||||||||||||||||||||||||||||||
60 |
350 |
||||||||||||||||||||||||||||||
Վիճակը դուրս գրման, փոխադրման ժամանակ_______________________________________
Տրված է անաշխատունակության թերթիկ թիվ______________առ_______________________20 թ.
Նորածին_____________դուրս է գրվել _______________20 թ., մահացել է ______________20 թ.
սեռը
Մեռելածին (ընդգծել) _______________ժամ__________________րոպե_________________
Փոխադրվել է ու՞ր և ե՞րբ_______________________________________________________
Պալատի օրդինատոր |
______________________ ստորագրությունը |
Բաժնի վարիչ |
_________________________ ստորագրությունը |
ԴՈՒՐՍԳՐՄԱՆ ԷՊԻԿՐԻԶ
Անուն, ազգանուն, հայրանուն___________________________________________________
Կլինիկա է ընդունվել`(ընդգծել) առաջնածին, կրկնածին, տարիքը _____ «____» «___» 20 թ.
Հետևյալ ախտորոշմամբ ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ծննդալուծվել է (ընդգծել) բնական ծննդաբերական ուղիներով, կեսարյան հատմամբ
«___» «___» 20 թ. ______ժ_____ր: Սեռը_____, քաշը_____գր, հասակը___________սմ:
Ըստ Ապգարի սանդղակի գնահատվել է________________________________բալ:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ծննդաբերական փափուկ ուղիների վնասվածքներ _________________________________
________________________________________________________________________
Հետծննդյան շրջանը ընթացել է________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ծննդկանը դուրս է գրվում
(ընդգծել) բավարար վիճակում / տեղափոխվում է (բժշկական կազմակերպության անվանումը) ______,
________օրը
Բուժող բժիշկ |
______________________ անունը, ազգանունը, հայրանունը |
_______________________ ստորագրություն |
ԲԺշկական կազմակերպություն ____________________________________ |
Ձև
ՆՈՐԱԾՆԻ ՎԱՐՄԱՆ ՔԱՐՏ N __________
Փոփոխող ակտ | Համապատասխան ինկորպորացիան |
---|