Ա.1. Հայտարարատու անձի տվյալները

1.

Անուն, ազգանուն, հայրանուն

2.

Ծննդյան օր, ամիս, տարի

3.

Հանրային ծառայությունների համարանիշ

4.

Հաշվառման հասցե

5.

Փաստացի բնակության հասցե (եթե տարբերվում է հաշվառման հասցեից)

6.

Աշխատանքի վայրը (զբաղմունքը)

7.

Էլեկտրոնային փոստի հասցե, հեռախոսահամարներ

8.

Հայտարարագրի ներկայացման օրը, ամիսը, տարին

Ա.2. Հայտարարատու անձի ընտանիքի անդամների մասին տվյալները

Անունը,
ազգա-նունը,
հայրա-նունը

Կապը
հայտա-րարա-տուի հետ

Ծննդյան
օրը,
ամիսը,
տարին

Անձնագրի
տվյալները

Հանրային
ծառայու-
թյունների
համարա-նիշը(առկայու-թյան
դեպքում)

Քաղաքա-ցիությունը

Հաշվառ-ման
հասցեն

Բնակու-թյան
հասցեն

Պաշտոնը(աշխա-տանքային
գործունե-ությունը)

Գործա-տուի
անվա-նումը

1.

Ամուսին

2.

Անչափահաս զավակ (այդ թվում՝
որդեգրված)

3.

Հայտա-րարատուի խնամա-կալության կամ հոգաբար-ձության տակ
գտնվող անձ

4.

Համատեղ բնակվող
չափահաս անձ

Ա.3. Հայտարարատու անձի հետ մերձավոր ազգակցությամբ կամ խնամիությամբ կապված համատեղ չբնակվող անձանց մասին տվյալները

Կապը հայտարարատու
հետ

Անունը, ազգանունը,
հայրանունը

Ծննդյան օրը, ամիսը,
տարին

1.

Ծնող

2.

Չափահաս զավակ

3.

Եղբայր

4.

Քույր

5.

Ամուսնու ծնող

6.

Ամուսնու զավակ

7.

Ամուսնու եղբայր

8.

Ամուսնու քույր

Բ.1.1. Անշարժ գույք

Հայտարա-րատու սեփակա-նատիրոջ անունը, ազգանունը, հայրանունը

Անշարժ գույքի տեսակը

Սեփակա-նության իրավունքի տեսակը

Հայտա-րարատու սեփակա-նատիրոջ բաժինը

Համասեփա-կանատիրոջ բաժինը

Համասեփա-կանատիրոջ անվանումը կամ անունը, ազգանունը, հայրա-նունը

Հայտարա-րատուի և համասեփա-կանատիրոջ միջև առկա կապի բնույթը

Գտնվելու վայրի հասցեն

Անշարժ գույքի հաշվառման համարը

Անշարժ գույքի մակերեսը

Անշարժ գույքը ձեռք բերելու տարին

Անշարժ գույքը ձեռք բերելու եղանակը

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1.

2.

Բ.1.2. Հայտարարատուի կողմից հաշվետու ժամանակաշրջանում 90 և ավելի օր փաստացի տիրապետվող անշարժ գույք կամ հայտարարատուի անունից, օգտին կամ հաշվին ձեռք բերված, երրորդ անձին սեփականության իրավունքով պատկանող անշարժ գույք, կամ անշարժ գույք, որից փաստացի օգուտ է ստանում կամ այն տնօրինում է հայտարարատուն

Անշարժ գույքի տեսակը

Գույքի գտնվելու վայրի հասցեն

Անշարժ գույքի մակերեսը

Անշարժ գույքի հաշվառման համարը

Գույքի սեփականատիրոջ անվանումը կամ անունը, ազգանունը,
հայրանունը

Հայտարարատուի և սեփականատիրոջ միջև առկա կապի բնույթը

1

2

3

4

5

6

1.

2.

Բ.2.1 Տրանսպորտի միջոց

Հայտա-րարատու սեփակա-նատիրոջ անունը, ազգանունը, հայրանունը

Տրանսպորտի միջոցի տեսակը

Մակնիշը, սերիան

Թողարկման տարին

Նույնա-կանացման համարը

Տրանսպորտի միջոցը ձեռք բերելու տարին

Տրանսպորտի միջոցը ձեռք բերելու
եղանակը

1

2

3

4

5

6

7

1.

2.

Բ.2.2. Հայտարարատուի կողմից հաշվետու ժամանակաշրջանում 90 և ավելի օր փաստացի տիրապետվող տրանսպորտի միջոց կամ հայտարարատուի անունից, օգտին կամ հաշվին ձեռք բերված, երրորդ անձին սեփականության իրավունքով պատկանող տրանսպորտի միջոց, կամ տրանսպորտի միջոց, որից փաստացի օգուտ է ստանում կամ այն տնօրինում է հայտարարատուն

Տրանսպորտի
տեսակը

Մակնիշը,
սերիան

Թողարկման
տարին

Նույնա-կանացման
համարը

Գույքի
սեփականատիրոջ
անվանումը կամ
անունը, ազգանունը, հայրանունը

Հայտարարատուի և
սեփականատիրոջ
միջև առկա կապի
բնույթը

1

2

3

4

5

6

1.

2.

Բ.3.1. Բաժնային արժեթղթեր և այլ ներդրումներ

Հայտա-րարատու սեփակա-նատիրոջ անունը, ազգանունը, հայրանունը

Ընկերու-թյան լրիվ անվանումը

Արժեթղթի կամ այլ ներդրման տեսակը

Ձեռք-բերման ամսաթիվ

Ձեռք բերելու եղանակը

Գործարքի մյուս կողմի անվանումը կամ անունը, ազգանունը, հայրանունը, հասցեն

Կողմերի միջև առկա կապի բնույթը

Առկա բաժնային արժեթղթի կամ այլ ներդրման

արժեքը (գինը)

արժույթը

բաժնե-մասնակ-ցության %

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.

2.

Բ.3.2. Հայտարարատուի անունից, օգտին կամ հաշվին ձեռք բերված, երրորդ անձին սեփականության իրավունքով պատկանող բաժնային արժեթղթեր և այլ ներդրումներ կամ բաժնային արժեթղթեր և այլ ներդրումներ, որից փաստացի օգուտ է ստանում կամ այն տնօրինում է հայտարարատուն

Ընկերու-թյան լրիվ անվանումը

Արժեթղթի կամ այլ ներդրման տեսակը

Առկա բաժնային արժեթղթի կամ այլ ներդրման

Բաժնային արժեթղթերի և այլ ներդրումների սեփականատիրոջ անվանումը կամ անունը, ազգանունը, հայրանունը

Հայտարարատուի և սեփականատիրոջ միջև առկա կապի բնույթը

արժեքը (գինը)

արժույթը

բաժնե-մասնակ-ցության %

1

2

3

4

5

6

7

1.

2.

Բ.3.3. Պարտքային և այլ արժեթղթեր

Հայտա-րարատու սեփակա-նատիրոջ անունը, ազգանունը, հայրանունը

Արժեթղթի տեսակը

Ձեռքբերման ամսաթիվ

Ձեռք բերելու եղանակը

Գործարքի մյուս կողմի անվանումը կամ անունը, ազգանունը, հայրանունը, հասցեն

Կողմերի միջև առկա կապի բնույթը

Առկա պարտքային և այլ
արժեթղթերի

արժեքը (գինը)

արժույթը

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

2.

Բ.3.4. Հայտարարատուի անունից, օգտին կամ հաշվին ձեռք բերված, երրորդ անձին սեփականության իրավունքով պատկանող պարտքային և այլ արժեթղթեր, կամ պարտքային և այլ արժեթղթեր, որից փաստացի օգուտ է ստանում կամ տնօրինում է հայտարարատուն

Արժեթղթի տեսակը

Առկա պարտքային և այլ արժեթղթերի

Պարտքային և
այլ արժեթղթեր
սեփականատիրոջ անվանումը կամ
անունը, ազգանունը,
հայրանունը

Հայտարարատուի և
սեփականատիրոջ միջև առկա կապի բնույթը

արժեքը (գինը)

արժույթը

1

2

3

4

5

1.

2.

Բ.4.1. Հանձնված փոխառություններ

Հայտարարատու պարտատիրոջ անունը, ազգանունը, հայրանունը

Պարտապանի անվանումը կամ անունը, ազգանունը, հայրանունը

Պարտապանի հասցեն

Կողմերի միջև առկա կապի բնույթը

Փոխառության տոկոսադրույքը

Առկա փոխառության

գումարը

արժույթը

1

2

3

4

5

6

7

1.

2.

Բ.4.2. Հայտարարատուի անունից, օգտին կամ հաշվին ձեռք բերված, երրորդ անձի հանձնված փոխառությունները, որից փաստացի օգուտ է ստանում կամ տնօրինում է հայտարարատուն

Փոխառության տոկոսադրույքը

Առկա փոխառության

Երրորդ անձի անվանումը կամ անունը, ազգանունը, հայրանունը

Հայտարարատուի և երրորդ անձի միջև առկա կապի բնույթը

գումարը

արժույթը

1

2

3

4

5

1.

2.

Բ.4.3. Բանկային ավանդներ

Հայտարարատու պարտատիրոջ անունը, ազգանունը, հայրանունը

Բանկի անվանումը (ՀՀ տարածքից դուրս գտնվող բանկի դեպքում)

Բանկի գտնվելու վայրը (ՀՀ տարածքից դուրս գտնվող բանկի դեպքում)

Առկա ավանդի գումարը և արժույթը

գումարը

արժույթը

1

2

3

4

5

1.

2.

Բ.4.4. Հայտարարատուի անունից, օգտին կամ հաշվին ձեռք բերված, երրորդ անձի բանկային ավանդներ, որից փաստացի օգուտ է ստանում կամ տնօրինում է հայտարարատուն

Բանկի անվանումը (ՀՀ տարածքից դուրս գտնվող բանկի դեպքում)

Բանկի գտնվելու վայրը (ՀՀ տարածքից դուրս գտնվող բանկի դեպքում)

Առկա բանկային ավանդի

Երրորդ անձի անվանումը կամ անունը, ազգանունը, հայրանունը

Հայտարարատուի և երրորդ անձի միջև առկա կապի բնույթը

գումարը

արժույթը

1

2

3

4

5

6

1.

2.

Բ.5.1. Չորս միլիոն դրամ (դրան համարժեք արտարժույթ) կամ ավելի բարձր արժեք ունեցող գույք (թանկարժեք գույք)

Հայտարարատու սեփականատիրոջ անունը, ազգանունը,
հայրանունը

Առկա թանկարժեք գույքի տեսակը

Թանկարժեք գույքի նկարա-գրությունը

Թանկարժեք գույքը ձեռք բերելու տարին

Թանկարժեք գույքը ձեռք բերելու եղանակը

Գինը (արժեքը)

Արժույթը

1

2

3

4

5

6

7

1.

2.

Բ.5.2. Հայտարարատուի կողմից հաշվետու ժամանակաշրջանում 90 և ավելի օր փաստացի տիրապետվող չորս միլիոն դրամ (դրան համարժեք արտարժույթ) կամ ավելի բարձր արժեք ունեցող գույք (թանկարժեք գույք կամ հայտարարատուի անունից, օգտին կամ հաշվին ձեռք բերված, երրորդ անձին սեփականության իրավունքով պատկանող թանկարժեք գույք, կամ թանկարժեք գույք, որից փաստացի օգուտ է ստանում կամ այդ գույքը տնօրինում է հայտարարատուն

Թանկարժեք գույքի տեսակը

Թանկարժեք գույքի նկարա-գրությունը

Գինը (արժեքը)

Արժույթը

Գույքի սեփականատիրոջ անվանումը կամ անունը, ազգանունը,
հայրանունը

Հայտարարատուի և սեփականատիրոջ միջև առկա կապի բնույթը

1

2

3

4

5

6

1.

2.

Բ.6.1. Բանկային հաշիվների մնացորդներ (բացառությամբ ավանդների)

Սեփականատիրոջ անունը, ազգանունը, հայրանունը

Բանկի անվանումը (ՀՀ տարածքից դուրս գտնվող բանկի դեպքում)

Բանկի գտնվելու վայրը (ՀՀ տարածքից դուրս գտնվող բանկի դեպքում)

Առկա դրամական միջոց

գումարը

արժույթը

ծագման աղբյուրը

1

2

3

4

5

6

1.

2.

Բ.6.2. Հայտարարատուի անունից, օգտին կամ հաշվին ձեռք բերված, երրորդ անձին սեփականության իրավունքով պատկանող բանկային հաշիվների մնացորդներ (բացառությամբ ավանդների), կամ այն բանկային հաշիվների մնացորդները (բացառությամբ ավանդների), որից փաստացի օգուտ է ստանում կամ այն տնօրինում է հայտարարատուն

Բանկի անվանումը (ՀՀ
տարածքից դուրս գտնվող բանկի դեպքում)

Բանկի գտնվելու վայրը (ՀՀ տարածքից դուրս գտնվող բանկի դեպքում)

Առկա դրամական միջոց

Բանկային հաշիվների մնացորդների սեփականատիրոջ անվանումը կամ անունը, ազգանունը, հայրանունը

Հայտարարատուի և երրորդ անձի միջև առկա կապի բնույթը

գումարը

արժույթը

ծագման աղբյուրը

1

2

3

4

5

6

7

1.

2.

Բ.6.3. Էլեկտրոնային հաշիվներ և կրիպտոարժույթ

Սեփականատիրոջ անունը,
ազգանունը, հայրանունը

Առկա էլեկտրոնային հաշվի կամ կրիպտոարժույթի

տեսակը

գումարը

արժույթը

ծագման աղբյուրը

1

2

3

4

5

1.

2.

Բ.6.4. Հայտարարատուի անունից, օգտին կամ հաշվին ձեռք բերված, երրորդ անձին սեփականության իրավունքով պատկանող էլեկտրոնային հաշիվներ և կրիպտոարժույթ, կամ էլեկտրոնային հաշիվներ և կրիպտոարժույթ, որից փաստացի օգուտ է ստանում կամ այն տնօրինում է հայտարարատուն

Առկա էլեկտրոնային հաշվի
կամ կրիպտոարժույթի

Էլեկտրոնային հաշիվների և կրիպտոարժույթի սեփականատիրոջ անվանումը կամ անունը, ազգանունը,
հայրանունը

Հայտարարատուի և երրորդ անձի միջև առկա կապի բնույթը

տեսակը

գումարը

արժույթը

ծագման աղբյուրը

1

2

3

4

5

6

1.

2.

Բ.6.5. Կանխիկ դրամ

Սեփականատիրոջ անունը,
ազգանունը, հայրանունը

Առկա կանխիկ դրամ

գումարը

արժույթը

ծագման աղբյուրը

1

2

3

4

1.

2.

Բ.6.6. Հայտարարատուի անունից, օգտին կամ հաշվին ձեռք բերված, երրորդ անձի պատկանող կանխիկ դրամ, կամ կանխիկ դրամ, որից փաստացի օգուտ է ստանում կամ այն տնօրինում է հայտարարատուն

Առկա կանխիկ դրամ

Կանխիկ դրամի սեփականատիրոջ անվանումը կամ անունը, ազգանունը,
հայրանունը

Հայտարարատուի և երրորդ անձի միջև առկա կապի բնույթը

գումարը

արժույթը

ծագման աղբյուրը

1

2

3

4

5

1.

2.

Գ.1.1.Հաշվետու ժամանակաշրջանի եկամուտներ

Եկամուտ ստացող հայտարա-րատուի անունը, ազգանունը, հայրանունը

Եկամտի տեսակը

Եկամուտ վճարող կազմակերպության անվանումը կամ
ֆիզիկական անձի
անունը, ազգանունը և հայրանունը

Եկամուտ վճարողի հասցեն

Հայտա-րարատուի և եկամուտ
վճարողի
միջև առկա կապի բնույթը

Ստացված եկամտի

Բնամթերային ձևով ստացված եկամուտը

գումարը

արժույթը

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

2.

 Ընդամենը

x

x

Գ.1.2.Ստացված վարկերի և փոխառությունների մայր գումարի մնացորդը

Վարկատուի կամ փոխատուի անվանումը կամ անունը, ազգանունը և հայրանունը

Վարկա-տուի կամ փոխա-տուի հասցեն

Վարկի կամ փոխա-ռության արժույթը

Փոխառության տվյալները

Վարկի տվյալները

Փոխա-ռության մնացորդի չափը

Փոխա-ռության տոկոսա-դրույքը

Նպատա-կային նշանա-կությունը

Վարկի մայր գումարի մնացորդի չափը

Վարկի նպատա-կային նշանա-կությունը

Հիպոտեկի դեպքում՝ հիպոտեկի առարկան

Հիպոտեկի դեպքում՝ հիպոտեկի առարկայի գտնվելու վայրը

 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.

2.

Ընդամենը