Գլխավոր տեղեկություն
Համար
N 232-Ն
Տիպ
Հրաման
Ակտի տիպ
Base act (09.08.2024-till now)
Կարգավիճակ
Գործում է
Սկզբնաղբյուր
Միասնական կայք 2024.07.22-2024.08.04 Պաշտոնական հրապարակման օրը 30.07.2024
Ընդունող մարմին
Առողջապահության նախարար
Ընդունման ամսաթիվ
24.07.2024
Ստորագրող մարմին
Առողջապահության նախարար
Ստորագրման ամսաթիվ
24.07.2024
Ուժի մեջ մտնելու ամսաթիվ
09.08.2024

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

 

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

 

24 հուլիս 2024 թ.

N 232-Ն

 

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

 

ՇԻԳԵԼՅՈԶՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

 

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 31-րդ կետը՝

 

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`

 

1․ Հաստատել շիգելյոզով պացիենտի վարման գործելակարգը՝ համաձայն Հավելվածի։

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

 

24.07.2024

 Ա. ԱՎԱՆԵՍՅԱՆ

 

 

Հավելված

ՀՀ առողջապահության նախարարի

«24» հուլիս 2024 թվականի

N 232-Ն հրամանի

 

ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

 

ՇԻԳԵԼՅՈԶՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ

 

1. Նոզոլոգիաների խումբ` ըստ հիվանդությունների և առողջության հետ կապված խնդիրների վիճակագրական 10–րդ վերանայման դասակարգչի․

 

Հ/Հ

Կոդը

Անվանում

1)

A03

Շիգելյոզ

2)

A03.0

Շիգելյոզ` հարուցված շիգելա դիզենտերիայով (Shigella dysenteriae)

3)

A03.1

Շիգելյոզ` հարուցված շիգելա ֆլեքսներով (Shigella flexneri)

4)

A03.2

Շիգելյոզ` հարուցված շիգելա բոիդիով (Shigella boydii)

5)

A03.3

Շիգելյոզ` հարուցված շիգելա զոնեով (Shigella sonnei)

6)

A03.8

Այլ շիգելյոզ

7)

A03.9

Չճշտված շիգելյոզ

 

2. Նոզոլոգիաների խումբը կիրառելի է՝ ըստ սույն հավելվածով սահմանված Ձև 1–ի․

 

Ձև 1

 

1)

Տարիքային խումբ

Երեխաներ

2)

Սեռ

արական, իգական

3)

Բարդություններ

առանց բարդությունների (ԱԲ), բարդություններով (Բ)

4)

Հիվանդության փուլը

 

5)

Բժշկական օգնության և սպասարկման պայմանները /հիվանդանոցային, արտահիվանդանոցային, շտապօգնության/

հիվանդանոցային, արտահիվանդանոցային, շտապօգնության

6)

Բուժօգնության տրամադրման ձևը /անհետաձգելի, պլանային/

անհետաձգելի

7)

Կիրառման շրջանակը

Մանկաբույժներ, մանկական վարակաբաններ, ընտանեկան բժիշկներ

8)

Գանգատներ

Տենդ,
Որովայնացավ,
Սրտխառնոց, փսխում,
Լուծ՝ ջրային կամ արյունային,
Տենեզմներ (նքոցներ):

9)

Անամնեզ

Սուր սկիզբ,
Հավանական փոխանցման ուղու բացահայտում՝ ջրային, սննդային, կենցաղ-կոնտակտային ,
Հիվանդության տևողություն, կղազատման և փսխումների հաճախականություն, հեղուկների ընդունում:

10)

Զննման արդյունք/Ցուցում

Դեհիդրատացիայի աստիճանի գնահատում՝ ըստ համապատասխան սանդղակների
Ինտոքսիկացիայի գնահատում՝ երեխան տոքսիկ է, թե ոչ:
Լուծի տեսակի գնահատում՝ ջրային, արյունային և արտահայտվածություն
Նյարդաբանական ախտանիշների գնահատում՝ գիտակցության խանգարում, կողմնորոշման խանգարումներ, հալուցինացիաներ:
Դիուրեզի նվազում չնայած ջրազրկված չլինելուն (երիկամի վնասում), կամ վերջերս զարգացած գունատություն (անեմիա), կամ արյունազեղում (թրոմբոցիտոպենիա), կամ լեթարգիա (Պետք է դիտարկվի հեմոլիտիկ-ուրեմիկ համախտանիշի զարգացման հավանականությունը)։
Սուր որովանյի կասկած (Հնարավոր են վիրահատական բարդությունների զարգացում՝ աղիների թափածակում, օբստրուկցիա, ապենդիցիտ, ներորովայնային աբսցես):

 

3․ Բժիշկ-մասնագետի կողմից պացիենտի զննումը, խորհրդատվությունը իրականացվում է ըստ Ձև 2–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․

 

Ձև 2

 

Հ/Հ

Խորհրդատվության տեսակը

Տրամադրման քանակը

ԱԲ

Բ

1)

Մանկական վարակաբան

 

1

2)

Մանկական վիրաբույժ

0-1

1-2

3)

Նյարդաբան

 

1

 

4․ Սույն հավելվածի Ձև 2–ում նշված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։

 5․ Լաբորատոր-գործիքային ախտորոշիչ հետազոտություններն իրականացվում են՝ ըստ Ձև 3–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․

 

Ձև 3

 

Լաբորատոր հետազոտություններ

հ/հ

Անվանումը

Տրամադրման քանակը

Արդյունք

ԱԲ

Բ

1)

Արյան ընդհանուր քննություն լեյկոֆորմուլայով

1

 2

 Նորմա/Լեյկոցիտոզ, ձախ թեքում

2)

Ց-ռեակտիվ սպիտակուց

1

 2

 Նորմա/Բարձրացում

3)

Արյան ցանքս

0-1

1

Հազվադեպ կարող է մանրէի աճ դիտվել

4)

Կրեատինին, գլյուկոզա, էլեկտրոլիտներ

0-1

2-3

Նորմա կամ նորմայից շեղումներ՝ էլեկտրոլիտային շեղումները, երիկամային ֆունկցիան գնահատելու համար

5)

Կղանքի ՊՇՌ քննություն

1

1

Մանրեի հայտնաբերում

6)

ԹԹՀ

0-1

1-2

Հնարավոր են տարբեր շեղումներ

7)

Կղանքի մանրէաբանական քննություն

1

1

Մանրեի հայտնաբերում՝ զգայունության որոշում

Գործիքային հետազոտություններ

8)

Որովայնի սոնոգրաֆիա

0-1

1 -2

Վիրաբուժական պաթոլոգիայի հաստատում/ժխտում

 

6․ Սույն հավելվածի Ձև 3–ում սահմանված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։

7․ Օգտագործվող դեղերի ցանկը սահմանվում է ըստ Ձև 4–ի (անհրաժեշտության դեպքում նշել հիվանդության փուլերը)․

 

Ձև 4

 

 Հ/Հ

Անվանումը, դեղաչափը, դեղաձևը, փաթեթավորումը

Անվանումը

 (ջեներիկ)

Չափման միավոր

Միջինացված ցուցանիշ՝ տրա-մադրման հաճախա-կանություն

Միջին օրական չափաքանակ

Բուժման կուրսի միջին չափա-քանակ

Օրերի քանակ

1)

Ցեֆտրիաքսոն (ցեֆտրիաքսոն նատրիում) դեղափոշի մ/մ և ն/ե ներարկման լուծույթի 1000մգ

Ցեֆտրիաքսոն (ցեֆտրիաքսոն նատրիում) դեղափոշի մ/մ և ն/ե ներարկման լուծույթի 1000մգ

սրվակ

1-2

50 մգ/կգ

3-5

3-5

2)

Ազիթրոմիցին (ազիթրոմիցինի դիհիդրատ) 250մգ, 500մգ

Ազիթրոմիցին (ազիթրոմիցինի դիհիդրատ) 250մգ, 500մգ

դեղահատեր

1

12 մգ/կգ (առավելագույնը՝ 500 մգ)

3-5

3-5

3)

Ցիպրոֆլոքսացին 500մգ

Ցիպրոֆլոքսացին 500մգ

դեղահատեր

2

20 մգ/կգ (առավելագույնը՝ 1գ)

 

3-5

4)

Սուլֆամեթօքսազոլ, տրիմեթոպրիմ 800մգ+160մգ

Սուլֆամեթօքսազոլ, տրիմեթոպրիմ 800մգ+160մգ

դեղահատեր

2

10մգ/կգ/օր (ըստ TMP բաղադրիչի, առավելագույնը 320 մգ TMP)

 

3-5

5)

Ցեֆիքսիմ (ցեֆիքսիմի տրիհիդրատ) 200մգ, 400մգ

Ցեֆիքսիմ (ցեֆիքսիմի տրիհիդրատ) 200մգ, 400մգ

դեղահատեր

2

8 մգ/կգ
(առավելագույնը 400 մգ)

3-5

3-5

6)

Նատրիումի քլորիդ լուծույթ կաթիլաներարկման 9մգ/մլ; 50մլ, 100մլ, 200մլ, 250մլ , 400մլ, 500մլ ,1000մլ, 2000մլ, 3000մլ

Նատրիումի քլորիդ լուծույթ կաթիլաներարկման 9մգ/մլ; 50մլ, 100մլ, 200մլ, 250մլ , 400մլ, 500մլ ,1000մլ, 2000մլ, 3000մլ

 փաթեթ

2-3

Կախված ֆիզիոլոգիական պահանջից և կորուստներից

2-5

2-5

7)

Գլյուկոզա 5 մգ/մլ; 200 մլ, 250մլ,400մգ,500մգ

Գլյուկոզա 5 մգ/մլ; 200 մլ, 250մլ,400մգ,500մգ

փաթեթ

2-3

Կախված ֆիզիոլոգիական պահանջից և կորուստներից

2-5

2-5

8)

Գլյուկոզա 10 մգ/մլ; 200 մլ, 250մլ,400մգ,500մգ

Գլյուկոզա 10 մգ/մլ; 200 մլ, 250մլ,400մգ,500մգ

փաթեթ

1-2

Գլյուկոզա <2.6մմոլ/լ- բոլյուս 10% գլյուկոզայի լուծույթի՝ 2 մլ/կգ հաշվարկով

1-2

1-2

9)

Կալիումի քլորիդ լուծույթ կաթիլաներարկման 40մգ/մլ

Կալիումի քլորիդ լուծույթ կաթիլաներարկման 40մգ/մլ

  փաթեթ

1-2

K+ 2,5-3,0 մլէվ/ լ→ 0,5 մլէվ/կգ
K+ <2,5 մլէվ/լ → 0,75 մլէվ/կգ

1-2

1-2

 

8․ Սույն հավելվածի Ձև 4–ում սահմանված`

1) տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը.

2) նշանակված դեղի նկատմամբ անհատական անտանելիության դեպքում ավագ բուժաշխատողը իրավասու է նշանակել այլ դեղ։

 

Ներմուծեք նկարագրությունը_23594

 

9. Հետազոտություններ, որոնք պետք է դիտարկել սուր գաստրոէնտերիտով հիվանդ երեխաների վարման ընթացքում`

1) Կղանքի մանրէաբանական քննություն

ա. Խորհուրդ է տրվում հետևյալ դեպքերում՝

 ենթադրյալ սեպտիցեմիա

■ արյուն կամ լորձ կղանքում

■ իմունային անբավարարություն

բ. Դիտարկել անհրաժեշտությունը հետևյալ դեպքերում՝

■ Վերջերս ունեցած արտասահմանյան ճանապարհորդություն

■ Լուծ 7 օրից ավել տևողությամբ

■ Գաստրոէնտերիտ ախտորոշման անհստակություն

 

2) Գլյուկոզայի որոշում արյան մեջ

Դիտարկել որպես սկզբնական հետազոտություն այն երեխաների համար, ովքեր քնկոտ են կամ կերել են շատ քիչ։

 

3) Բիոքիմիական քննություն (Na+ , K+ , միզանյութ, կրեատինին, գլյուկոզա) և թթվահիմնային հավասարակշռություն`

ա.Դիտարկել հետևյալ դեպքերում։

■ պահանջվում է ն/ե ռեհիդրատացիա

■ կլինիկական կասկած հիպերնատրեմիայի (բարձր մկանային տոնուս, հիպերֆլեքսիա, ցնցումներ, քնկոտություն կամ կոմա)

■ գիտակցության մակարդակի շեղումներ

■ կլինիկական վիճակի կտրուկ վատացում

■ երիկամային հիվանդություն կամ դիուրետիկների ընդունում

■ բերանացի տրված հիպեր- կամ հիպո- տոնիկ լուծույթներ

 

4) Մեզի ընդհանուր քննություն/միկրոսկապիա`

ա.Խորհուրդ է տրվում հետևյալ դեպքերում

■ միզային ախտանիշներ

■ նախորդիվ միզուղիների վարակ կամ միզուղիների անատոմիական շեղումներ

■ տենդ >48 ժամ և լուծի բացակայություն

բ. Մեզի ընդհանուր քննությունը սուր գաստրոէնտերիտի վարման ռուտին քննությունների մեջ չի ընդգրկվում։

 

5) Հեմոլիտիկ-ուրեմիկ համախտանիշի (ՀՈՒՀ) զարգացման գնահատում

ա.Բազմաօրգան ախտահարումների նշաններով հիվանդների մոտ պետք է դիտարկվի ՀՈՒՀ-ի հավանական լինելը, եթե վերջերս ունեցել է դիարեա (հիմնականում արյունային)։

բ. Վերջերս դիարեա ունեցած երեխայի մոտ, ով ունի դիուրեզի նվազում չնայած ջրազրկված չէ (երիկամի վնասում), կամ վերջերս զարգացած գունատություն (անեմիա), կամ արյունազեղում (թրոմբոցիտոպենիա), կամ լեթարգիա, պետք է դիտարկվի ՀՈՒՀ-ի հավանականությունը:

օ Էնտերոհեմոռագիկ Էշերիխիա կոլի՝ STEC O157 վարակի ≈6% ը բարդանում է հեմոլիտիկ ուրեմիկ համախտանիշով (<5 տարեկան երեխաների խմբում 15%), STEC-ի այլ շճատիպերի դեպքում՝ 1%։

գ. ՀՈւՀ ը բնորոշվում է հետևյալ տրիադայի հանկարծակի զարգացումով՝

■ Հեմոլիտիկ անեմիա՝ ֆրագմենտավորված էրիթրոցիտներով

■ Թրոմբոցիտոպենիա

■ Սուր երիկամային վնասում

 

10. Սուր գաստրոէնտերիտի բուժման ընդհանուր խորհուրդներ.

1) Ռեհիդրատացիա

ա.Գնահատել ջրազրկման աստիճանը

բ. Բերանացի և (կամ) ն/ե ռեհիդրատացիա

գ. Հետևել ռեհիդրատացիայի ուղեցույցին

 

2) Հակափսխեցուցիչ թերապիա

ա.Օնդանսետրոնի միանվագ դեղաչափ կարելի է կիրառել՝ փսխումն ընկճելու համար։

օ Օնդանսետրոնի կիրառումը կրճատում է ն/ե ռեհիդրատացիայի անհրաժեշտությունը, հոսպիտալացման տևողությունը՝ գաստրոէնտերիտով երեխաների մոտ։

օ Տրվում է բերանացի կամ ենթալեզվային 0.15 մգ/կգ (առավելագույնը՝ 8 մգ)

օ Հաբերը հասանելի են 4 մգ և 8 մգ դեղաչափով։

օ Խորհուրդ տրվող դեղաչափերն են՝

■ 8-15 կգ: 2 մգ

■ 15-30 կգ: 4 մգ

■ >30 կգ: 6-8 մգ

օ Խորհուրդ չի տրվում կիրառել <6 ամսական երեխաներին, <8կգ քաշով երեխաներին կամ իլեուսի դեպքերում։

օ Օնդանսետրոնը երկարացնում է QT ինտերվալը՝ դեղաչափ կախյալ։ Դիտարկել ԷԿԳ-ի անհրաժեշտությունը QTc ինտերվալի երկարացման ռիսկով հիվանդներին (էլեկտրոլիտային խանգարումներ, երկար QT ինտերվալի համախտանիշի ընտանեկան անամնեզ, սրտային անբավարարություն կամ հիվանդներ, ովքեր ստանում են դեղորայք՝ QTc ինտերվալի հավանական երկարացում առաջացնող)։

բ. Այլ հակափսխեցուցիչներն օգտագործել խորհուրդ չի տրվում՝ ի հաշիվ կողմնակի երևույթների և օնդանսետրոնի համեմատությամբ ցածր արդյունավետության։

 

3) Ցինկի հավելում

ա.Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը և UNICEF ը խորհուրդ են տալիս կարճատև ցինկի կիրառում՝ մանկական սուր և երկարաձգված դիարեան բուժելու համար

■ <6 ամսական– 10 մգ/օր 10-14 օր

■ 6 ամսական- 5 տարեկան – 10-20 մգ/օր 10-14 օր

բ. Հետազոտությունների մեծ մասը կատարվել են ցածր եկամուտով երկրներում, որտեղ ցինկի դեֆիցիտը հաճախ է։

գ. Ցինկի հավելումը պետք է որ ունենա միայն նվազագույն արդյունավետություն (լուծի տևողության և արտահայտվածության կրճատում)՝ նորմալ սնուցված երեխաների մոտ։

դ. Համաձայն հետազոտություններում կիրառված ցինկի դեղաձևերի՝ կարող են օգտագործվել և ցինկի սուլֆատը, և գլյուկոնատը, և ացետատը։

ե. Հնարավոր կողմնակի երևույթը փսխումն է։

զ. Համաձայն որոշ ռանդոմիզացված հետազոտությունների 20մգ/օր ցինկի հավելում ստացող երեխաների և 5-10մգ/օր ստացողների խմբում արդյունավետության արդյունքները (լուծի տևողության, արտահայտվածության կրճատում ) եղել են համադրելի։

 

4) Դիետա`

ա. Երբ հիվանդը չունի ջրազրկում, պետք է անցնել տարիքին համապատասխան չսահմանափակված սննդակարգի։

օ Բարդ ածխաջրատները, ցածր յուղայնությամբ միսը, յոգուրտը, մրգերը, բանջարեղենը ավելի լավ տանելի են, քան բարձր յուղայնությամբ և պարզ ածխաջրեր պարունակող մթերքը։

օ Սնունդը՝ հարուստ պարզ ածխաջրերով (օր՝ շաքարով հարստացված հավելումներ, որոշ մրգահյութեր) կարող են նպաստել դիարեային և հիպոնատրեմիայի առաջացմանը, քանի որ բարձրացնում են աղիներում օսմոլյարությունը և պարունակում են քիչ քանակությամբ նատրիում և կալիում ։

օ Չի կարելի կիրառել խիստ սահմանափակումներով սննդակարգ, օրինակ՝ BRAT(bread/banana հաց/բանան, rice- բրիձ, applesauce- խնձորի խյուս, toast- բոված հացի կտոր) դիետա, որը նախկինում լայնորեն կիրառվել է։

բ.Կրծքով կերակրումը պետք է շարունակել դիարեայի ընթացքում։

գ. Լակտոզ ինտոլերանտությունը՝ առաջացած վիրուսային ՍԳԷ-ով, սովորաբար ունի թեթև ընթացք և ինքնակարգավորվող է։

դ. Երկարաձգված կամ ծանր ընթացքի դեպքում դիտարկել լակտոզի էլիմինացիան (կրծքով կերակրման դեպքում՝ մոր ռացիոնից լակտոզի էլիմինացիա, արհեստական սնուցման դեպքում՝ լակտոզ չպարունակող կաթնախառնուրդ) մինչև լավացում։

 

5) Հակաբակտերիալ բուժում

ա. Ռուտին հակաբակտերիալ բուժում ցուցված չէ (տես պաթոգեն սպեցիֆիկ ուղեցույց)։

օ Չբարդացած բակտերիալ գաստրոէնտերիտների մեծ մասի դեպքում հակաբակտերիալ բուժման վնասն ավելի մեծ է, քան ակընկալվող օգուտը։

բ. Հակաբակտերիալ բուժում ցուցված է բոլոր հիվանդներին՝ ստորև նշված դեպքերում՝

օ Հաստատված կամ ենթադրելի սեպտիցեմիա

օ Clostridium difficile-ասոցացված պսևդոմեմբրանոզ էնտերոկոլիտ

օ Լյամբլիոզ, ամեոբիազ, խոլերա

օ Ոչ-տիֆային սալմոնելյոզ հետևյալ դեպքերում՝ <3-6 ամսական տարիքային խումբ, իմունային անբավարարությունով հիվանդ, բակտերեմիայով բարդացած ընթացք

գ. Պետք է դիտարկել հակաբակտերիալ թերապիա թերսնուցված կամ իմունային անբավարարությունով երեխաներին։

6) Արյան ստերիլություն վերցնելու ցուցումները

ա. Պետք է վերցնել արյան ստերիլություն նախքան հակաբիոտիկային բուժում սկսելը սուր գաստրոէնտերիտով հիվանդներից հետևյալ դեպքերում՝

օ <3 ամսական տարիքային խումբ

օ Սեպսիս, համակարգային բորբոքային ռեակցիայի պատասխան՝ SIRS

■ Համակարգային բորբոքային ռեակցիայի պատասխան (SIRS): նվազագույնը երկուսը ստորև նշված չորս կետերից պետք է լինեն, որից մեկը պարտադիր պետք է լինի մարմնի ոչ նորմալ ջերմությունը կամ լեյկոցիտների քանակը։

 Ջերմությունը >38.5 կամ < 36.0°C

♦ Տախիկարդիա, երբ սրտի կծկման հաճախականությունը 2 ստանդարտ շեղում բարձր (>2 SD ) է տարիքային նորմայից: <1 տարեկան տարիքային խմբում՝ նաև բրադիկարդիա (<10-րդ պերցենտիլ ըստ տարիքի)։

♦ Շնչառության միջին հաճախականությունը երկու ստանդարտ շեղում բարձր (>2 SD) է տարիքային նորմայից։

♦ Լեյկոցիտների քանակը ըստ տարիքի նորմայից բարձր է կամ ցածր, կամ >10% անհաս նեյտրոֆիլներ։

օ Հաստատված սալմոնելոզ կամ տիֆ/պարատիֆի կասկած։

բ. Այլ դեպքերում արյան ստերիլություն վերցնելը սուր գաստրոէնտերիտով հիվանդ երեխաներից ցուցված չէ։

 

Շիգելոզ

Մանրէբանություն
Համաճարակաբանություն

_ Շիգելաները գրամ բացասական, ֆակուլտատիվ անաէրոբ մանրէներ են՝ Enterobacteriaceae ընտանիքին պատկանող։
օ Առանձնացվում է 4 տեսակ (S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei): Բոլոր տեսակները բաժանվում են շճատիպերի (ընդհանուր 40 և ավել շճատիպ), բացառությամբ S. sonnei-ի։
օ Շիգա տոքսինը S. dysenteriae շճատիպ 1-ի կողմից արտադրվող ցիտոտոքսին է, որը պոտենցում է այս շճատիպի վիրուլենտությունը և կարող է առաջացնել փոքր անոթների և երիկամի ախտահարում՝ բերելով հեմոլիտիկ-ուրեմիկ համախտանիշի զարգացման։
_ Ի հաշիվ ցածր նվազագույն վարակման դոզայի, ֆեկալ-օրալ փոխանցման մեխանիզմը մարդուց-մարդ ուղիղ փոխանցումով ամենահաճախն է, հատկապես երեխաների խնամքի կենտրոններում։ Կախված շիգելայի տեսակից նույնիսկ 10 մանրէի կլանումը կարող է բավարար լինել հիվանդության առաջացման։
_ Փոխանցումը կարող է տեղի ունենալ նաև շրջակա միջավայրի կոնտամինացված մակերեսներից, ինչպես նաև սննդային կամ ջրային ուղիներով։
_ Առավել հաճախ հիվանդանում են 1-4 տարեկան երեխաները։

Կլինիկական առանձնահատկություններ

_ Գաղտնի շրջանը 24-48 ժամ, բայց կարող է լինել նույնիսկ մինչև 1 շաբաթ։
_ Հիմնականում ախտահարվում է հաստ աղին՝ առաջացնելով ջրային կղանքից մինչև լորձաարյունային կղանք, որովայնացավ, նքոցներ (տենեզմներ)։
_ Shigella dysenteriae շճատիպ 1-ը բնորոշվում է հիվանդության ավելի ծանր ընթացքով, բարդությունների (բակտերեմիա, պսևդոմեմբրանոզ կոլիտ, տոքսիկ մեգակոլոն, աղու թափածակում, հեմոլիզ, ՀՈՒՍ) զարգացումով։
_ S. sonnei-ով առաջացած վարակների մեծ մասը ինքնալավացող է 48-72 ժամվա ընթացքում։
_ Նույնիսկ առանց հակամանրէային բուժման, մանրէակրությունը տևում է հիվանդության սկզբից 1-4 շաբաթ։ Երկարատև կրությունը հազվադեպ է և կապված չէ աղիների քրոնիկ հիվանդությունների հետ։
_ Շիգելոզը նորածինների և <3 ամսական երեխաների մոտ
օ Նորածնային շիգելոզը հազվադեպ է և կազմում է մինչև 10 տարեկան երեխաների շիգելոզի դեպքերի 0․6 %-ը։
օ Բարդությունները՝ ներառյալ ջրազրկում, հիպոթերմիա, բակտերեմիա, մենինգիտ, ուղիղ աղու արտանկում, տոքսիկ մեգակոլոն, աղու թափածակում, առավել հաճախ են հանդիպում։
օ Հակասական է, բայց նորածինները հիմնականում ունենում են ավելի կարճատև լուծ։
օ Հոսպիտալացված <3 ամսական երեխաների մահացությունը նվազագույնը 2 անգամ ավելի բարձր է >3 ամսական տարիքային խմբի մահացության միջին թվից։

Բարդություններ

_ Որովայնային
օ Տևական լուծ
օ Իլեուս, տոքսիկ մեգակոլոն
օ Սպիտակուց կորցնող էնտերոպաթիա, թերսնուցում
օ Վիրահատական բարդություններ՝ աղիների թափածակում, օբստրուկցիա, ապենդիցիտ, ներորովայնային աբսցես։
_ Նյարդաբանական (հիմնականում դիտվում են հիվանդության սկզբում, նույնիսկ նախորդում են լուծի զարգացմանը)։
օ Ցնցում- որոշ երեխաներ, ովքեր ունեցել են ցնցումներ շիգելոզի ժամանակ, չեն ունենում ցնցումներ այլ ֆեբրիլ վարակների ժամանակ և գտնվում են ֆեբրիլ ցնցումներին բնորոշ տարիքից դուրս։
օ Գլխացավ, քնկոտություն, կողմնորոշման խանգարումներ, հալուցինացիաներ։
օ Կոմա
օ Ծանր տոքսիկ էնցեֆալոպաթիա (էկիրի համախտանիշ)
_ Բակտերեմիա
օ Հազվադեպ բարդություն է
օ Առավել հաճախ հանդիպում է թերսնուցված երեխաների, կրծքահասակ երեխաների, S. dysenteriae շճատիպ 1-ով հարուցված վարակների դեպքում։
օ Կարող է առաջանալ այլ մանրէներով, որոնք թափանցում են արյան հուն՝ շիգելոզով պայմանավորված վնասված լորձաթաղանթից։
_ Հեմոլիտիկ-ուրեմիկ համախտանիշ (միկրոանգիոպաթիկ հեմոլիտիկ անեմիա, թրոմբոցիտոպենիա, սուր երիկամային անբավարարություն)
օ Պայմանավորված է շիգելոզի հարուցիչներից ՄԻԱՅՆ Shigella dysenteriae շճատիպ 1-ով։
_ Ուրոգենիտալ
Վուլվովագինիտ, միզուղիների վարակ
_ Այլ
օ Կոնյուկտիվիտ, կերատիտ, եղջերաթաղանթի խոցեր- շատ հազվադեպ
օ Հեպատիտ- լյարդային ցուցանիշների թեթև բարձրացում
օ Միոկարդիտ
_ Հետվարակային բարդություններ
օ Ռեակտիվ արթրիտ- հազվադեպ բարդություն է, որ կարող է զարգանալ շիգելոզից շաբաթներ կամ ամիսներ հետո, հատկապես HLA-B27 ով հիվանդների մոտ։

Ախտորոշում

_ Շիգելայի անջատումը կղանքից համարվում է ախտորոշիչ։
օ Եթե նմուշը չի կարող հասցվել լաբորատորիա 2 ժամվա ընթացքում, անհրաժեշտ է տեղափոխել հատուկ տեղափոխման միջավայրերում և 4°C-ում։
_ Հասանելի են համակցված ՊՇՌ քննություններ՝ ներառող տարբեր վիրուսներ, բակտերիաներ։ Բնորոշվում են բարձր զգայունությունով, բայց կարող է լինել նաև կեղծ դրական պատասխան՝ պայմանավորված ոչ կենսունակ միկրոօրգանիզմի հայտնաբերումով։
օ Եթե ՊՇՌ քննությունով կամ արագ անտիգենային թեստով հայտնաբերվել է շիգելա, ապա խորհուրդ է տրվում նաև կղանքի մանրէաբանական քննություն՝ մանրէի զգայունության որոշման համար։
_ Չնայած բակտերեմիան հանդիպում է հազվադեպ, արյան ստերիլությունը ցուցված է ծայրահեղ ծանր, իմունային անբավարարությունով, թերսնուցված հիվանդներին։

Բուժում

_ Բուժման հիմնասյունը ռեհիդրատացիան է, էլեկտրոլիտային շեղումների շտկումը։
_ Շիգելոզը կարող է ընթանալ նաև թեթև և ունենալ ինքնալավացող ընթացք։ Հակաբակտերիալ բուժումը ցուցված է ոչ բոլոր դեպքերում և ՊԵՏՔ է նշանակել միայն ցուցումների դեպքում։
_ Հակաբակտերիալ բուժման ցուցումներն են՝
օ Ծանր ընթացք, ներառյալ արյունային կղանքով, չկառավարվող տենդով հիվանդները։
օ Իմունային անբավարարությունով հիվանդներ
օ Կրծքահասակ երեխաներ, հատկապես եթե կրծքով չեն կերակրվում
օ Թերսնուցված երեխաներ
օ Համաճարակաբանական նկատառումներով՝ երեխաների խնամքի կենտրոններ հաճախող երեխաներ, հաստատություններում ապրող հիվանդներ, սննդի մշակմամբ զբաղվողներ։
_ Shigella dysenteriae շճատիպ 1-ով հարուցված շիգելոզը հակաբիոտիկներով բուժելը ՀՈՒՀ-ով բարդանալու ռիսկը չի ավելացնում, ինչն էլ տարբերվում է շիգա տոքսին արտադրող E. coli-ով պայմանավորված ՀՈՒՀ-ից։
_ Եթե ցուցված է հակաբակտերիալ բուժում, ապա անհրաժեշտ է հիմք ընդունել հակաբիոտիկազգայունության պատասխանը, բռնկումների դեպքում արդեն իսկ հայտնի շճատիպի զգայունությունը։ Եթե ցուցված է բուժում մինչև զգայունության պատասխանը, ապա հիմնվել տեղային զգայունության տվյալներից, եթե առկա է։
_ Ֆտորքինոլոնները (օր՝ ցիպրոֆոքսացին), ազիտրոմիցինը, 3-րդ սերունդ ցեֆալոսպորինները (օր՝ ցեֆտրիաքսոն) հիմնական կիրառվող հակաբիոտիկներն են։ Տրիմետոպրիմ-սուլֆամետոքսազոլը և ամիպիցիլինը ևս կարող են կիրառվել, եթե առկա է փաստագրված զգայունության տվյալ։ Բերանացի ցեֆալոսպորինների (օր՝ ցեֆիքսիմ) արդյունավետությունը անորոշ է, բայց հաջողությամբ կիրառվում են մեծահասակների շիգելյոզի բուժման համար։
_ Խորհուրդ է տրվում կիրառել հետևյալ պարէնտերալ էմպիրիկ հակաբիոտիկները՝
Ցեֆտրիաքսոն (նախընտրելի) 50 մգ/կգ/օր (առավելագույնը 2գ/օր) օրը մեկ անգամ
Ցիպրոֆլոքսացին (եթե այլ ապահով և արդյունավետ տարբերակ հասանելի չէ) 20մգ/կգ/օր (առավելագույնը 800մգ/օր) օրը 2 անգամ
_ Խորհուրդ է տրվում կիրառել հետևյալ բերանացի էմպիրիկ հակաբիոտիկները՝
Ազիթրոմիցին (նախընտրելի) 12 մգ/կգ/օր (առավելագույնը 500մգ/օր) օրը մեկ անգամ,
Ցեֆիքսիմ 8 մգ/կգ/օր (առավելագույնը 400մգ/օր) օրը մեկ կամ երկու անգամ, Ցիպրոֆլոքսացին (եթե այլ ապահով և արդյունավետ տարբերակ հասանելի չէ) 20-30մգ/կգ/օր (առավելագույնը 1գ/օր) օրը երկու անգամ
_ Այլընտրանքային բերանացի հակաբիոտիկներն են, եթե զգայունությունը հաստատված է՝
Տրիմեթոպրիմ-սուլֆամետոքսազոլ ( TMP-SMX, Co-trimoxazole,) 10մգ/կգ/օր (ըստ TMP բաղադրիչի, առավելագույնը 320 մգ TMP/օր) օրը 2 անգամ
Ամպիցիլին 100 մգ/կգ/օր (առավելագույնը 2գ/օր) օրը 4 անգամ
Ամոքսիցիլինն արդյունավետ չէ՝ պայմանավորված ստամոքսաղիքային ուղուց արագ ներծծումով։
_ Հակաբիոտիկային բուժման խորհուրդ տրվող տևողությունը 3-5 օրն է։
_ Համապատասխան հակաբիոտիկային բուժումով կլինիկորեն լավացումը ակընկալելի է 1-2 օրվա ընթացքում։ Եթե չկա լավացում բուժումից 72 ժամվա ընթացքում, հակաբիոտիկակայունություն, արտաաղիքային բարդություն կամ այլ ախտորոշում պետք է ենթադրվի։

Կանխարգելում

_ Ընդհանուր խորհուրդներ՝
օ Անվտանգ խմելու ջուր, անվստահելի ջրի աղբյուրների քլորացում, ձեռքերի լվացում, սննդի սառեցում և պատշաճ եփում:
օ Շիգելոզով հիվանդ սննդի աշխատակիցները պետք է բուժվեն հակաբիոտիկներով և չպետք է ներգրավվեն սննդի պատրաստման մեջ, քանի դեռ նրանց կղանքի մանրէաբանական կամ ՊՇՌ թեստերը բացասական չեն, ինչը սովորաբար պահանջում է առնվազն 48 ժամ հակաբիոտիկային բուժում:
օ Շիգելոզով հիվանդները չպետք է հաճախեն լողավազաններ, ջրային խաղահրապարակներ, լճակներ, լճեր փորլուծության ժամանակ և լավացումից հետո երկու շաբաթ:
_ Մեկուսացում- ստանդարտ նախազգուշական միջոցառումներին զուգընթաց պետք է նաև կոնտակտային նախազգուշացում՝ շիգելոզով հիվանդների հոսպիտալացման ընթացքում։
_ Դպրոց կամ երեխաների խնամքի կենտրոն
օ Եթե առկա է շիգելոզի դեպք մանկական խնամքի կենտրոնում՝ երեխա կամ աշխատակից, համապատասխան ախտանշաններով անձիք՝ խնամքի կենտրոնի սաներ, աշխատակիցներ, ընտանիքի անդամներ, ևս պետք է թեստավորվեն շիգելոզի համար։
օ Շիգելոզով հիվանդ երեխաները պետք է չհաճախեն մանկական խնամքի կենտրոն, քանի դեռ չի սկսվել համապատասխան հակաբիոտիկային բուժումը և լուծի վերացումից ≥24 ժամ անց։ Կախված տեղական կանոնակարգերից, կարող է անհրաժեշտ լինի նաև մեկ կամ մի քանի կղանքի մանրէաբանական կամ ՊՇՌ թեստի բացասական արդյունք:

ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԻ ՄՇԱԿՄԱՆ ԱՂԲՅՈՒՐԸ

 

1. Long S, Prober C., and Fischer M. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 5th edition. Elsevire. 2018.Լոնգ Ս, Պրոբեր Կ․, և Ֆիշեր Մ․ Մանկական վարակիչ հիվանդությունների բուժման սկզբունքներն ու պրակտիկան: 5-րդ հրատարակություն: Էլսեվիր. 2018թ.

2. Loscalzo J, Fauci Anthony, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21st edition. McGraw Hill. Apr 22, 2022 Լոսկալզո Ջ, Ֆաուչի Էնթոնի, և այլք․ Հարիսոնի" ներքին բժշկության սկզբունքները", 21-րդ հրատարակություն: Մակ Գրյու Հիլլ․ Ապրիլ 22, 2022թ․

3. Cherry J, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez PJ. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8th edition. Elsevire. 2017 Չերրի Ջ, Դեմմլեր-Հարրիսոն ԳՋ, Կապլան ՍԼ, Ստեինբախ ՎՋ, Հոտեզ ՊՋ․ Մանկական վարակիչ հիվանդությունների ձեռնարկ 8-րդ հրատարակություն․ Էլսեվիր․ 2017թ․

4. American Academy of Pediatrics (AAP): Red Book: 2018-2021 Report of the Committee on Infectious Diseases. (31st edition). Մանկաբույժների Ամերիկյան Ակադեմիա։ Կարմիր գիրք։ Վարակիչ հիվանդությունների կոմիտեի 2018-2021 թվականների հաշվետվություն: (31-րդ հրատարակություն)

5. Clinical Practice Guideline. Acute gastroenteritis. The Royal Children's Hospital Melbourne. Available at: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Gastroenteritis/ (Accessed on August 15, 2023.) Կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույց Սուր գաստրոէնտերիտ. Մելբուռնի թագավորական մանկական հիվանդանոց. Հասանելի է : https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Gastroenteritis/ (Թույլատրված է օգոստոսի 15, 2023թ.)

6. Shane AL et al. 2017 Infectious Diseases Society of America: Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea. Clinical Infectious Diseases. 2017 Nov 29; 65(12):1963-73. doi: 10.1093/cid/cix959. Շեյն ԱԼ և այլք․ Վարակիչ հիվանդությունների ամերիկյան ընկերությունը 2017 թ. - ին հրապարակել է կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույցներ վարակիչ լուծի ախտորոշման և բուժման վերաբերյալ: Կլինիկական վարակիչ հիվանդություններ․ 2017թ․ նոյեմբեր 29; 65(12):1963-73. doi: 10.1093/cid/cix959.

7. Hartman S, Brow E., Loomis E, Russell HA. Gastroenteritis in Children. American Family Physician. 2019;99(3):159-165. Հարտման Ս, Բրոու Ե․, Լումիս Ե, Ռուսսել ՀԱ․ Երեխաների գաստրոէնտերիտներ․ Ամերիկյան ընտանեկան բժշկություն․ 2019թ․; 99(3):159-165․

8. Michigan Medicine, University of Michigan: Guidelines for treatment of acute infectious diarrhea in pediatric patients. Available at: https://www.med.umich.edu/asp/pdf/pediatric_guidelines/Diarrhea_PEDS.pdf Միչիգանի բժշկություն, Միչիգանի համալսարան։ Երեխաների սուր ինֆեկցիոն լուծի բուժման ուղեցույցներ․ Հասանելի է https://www.med.umich.edu/asp/pdf/pediatric_guidelines/Diarrhea_PEDS.pdf

9. Strasbourger P, Kelsberg G, Safranek S. Antiemetics for Acute Gastroenteritis in Children. American Family Physician. 2020;102(1):51-52 Ստարսբուրգեր Պ, Կելսբերգ Գ, Սաֆրանեկ Ս․ Երեխաների սուր գաստրոէնտերիտի դեպքում հակափսխումային դեղեր․ Ամերիկյան ընտանեկան բժշկություն․ 2020;102(1):51-52

10. Fact Sheet for Health Professionals: Zink. U.S. Department of Health and Human Services. Available at: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Zinc-HealthProfessional/ Առողջապահության ոլորտի մասնագետների տեղեկագիր. ԱՄՆ առողջապահության և մարդկային ծառայությունների վարչություն: Հասանելի է։https://ods.od.nih.gov/factsheets/Zinc-HealthProfessional/

11. Dhingra U, Kisenge R, et al. Lower-Dose Zinc for Childhood Diarrhea — A Randomized, Multicenter Trial. The New England Journal of Medicine 2020; 383:1231-1241. DOI: 10.1056/NEJMoa1915905 Դինգրա Ու, Կիսենգ Ռ, և այլք․ Մանկական դիարեայի դեպքում ցինկի ցածր դոզա- ռանդոմիզացված, բազմակենտրոն փորձարկում․ Նոր Անգլիա բժշկական ամսագիր 2020; 383:1231-1241. DOI: 10.1056/NEJMoa1915905

12. Pediatric emergency guideline: Gastroenteritis - Emergency management in children. Children’s Health Queensland Hospital and Health Service. 2023 Available at: https://www.childrens.health.qld.gov.au/wp-content/uploads/PDF/guidelines/CHQ-GDL-60015-gastroenteritis.pdf Մանկական անհետաձգելի օգնության ուղեցույց։ Գաստրոէնտերիտ- Երեխաների անհետաձգելի օգնություն․ Քվինսվլենդի մանկական հիվանդանոց և առողջապահական ծառայություն․ 2023թ․ հասանելի է https://www.childrens.health.qld.gov.au/wp-content/uploads/PDF/guidelines/CHQ-GDL-60015-gastroenteritis.pdf

13. Allos BM. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of Campylobacter infection. In: UpToDate. (Accessed on July 24, 2023.) Ալլոս ԲՄ․ Կամպիլոբակտեր վարակի կլինիկական դրսևորումներ, ախտորոշում, և բուժում․ UpToDate. (Թույլատրված է Հուլիս 24, 2023թ.)

14. Children’s Health Queensland Hospital and Health Service: Management Guideline for Non-typhoidal Salmonellosis in Children.2023. Available at: https://www.childrens.health.qld.gov.au/wpcontent/uploads/PDF/ams/gdl-63001.pdf Քվինսլենդի մանկական հիվանդանոց և առողջապահական ծառայություն․ Երեխաների մոտ ոչ տիֆոիդ սալմոնելյոզի վարման ուղեցույց․ 2023թ․ Հասանելի է։ https://www.childrens.health.qld.gov.au/wpcontent/uploads/PDF/ams/gdl-63001.pdf

15. World Health Organization: Salmonella (non-typhoidal). Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/salmonella-(non-typhoidal) Առողջապահության Համաշխարհային Կազմակերպություն։ Սալմոնելլա (ոչ տիֆոիդ)․ Հասանել է։ https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/salmonella-(non-typhoidal)

16. World Health Organization: Campylobacter. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/campylobacter Առողջապահության Համաշխարհային Կազմակերպություն։ Կամպիլոբակտեր․ Հասանելի է : https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/campylobacter

17. Centers for Disease Control and Prevention. National Antimicrobial Resistance Monitoring System for Enteric Bacteria (NARMS). NARMS Now: Human data, Shigella, 2022. Available at: https://wwwn.cdc.gov/narmsnow/ (Accessed on March 01, 2023). Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոններ: Աղիքային բակտերիաների Հակամանրէային դիմակայության մոնիտորինգի ազգային համակարգ (NARMS): Մարդկանց տվյալներ, շիգելլա, 2022թ․ Հասանելի է։ https://wwwn.cdc.gov/narmsnow/ (Թույլատրված է Մարտ 01, 2023թ․)

18. Centers for Disease Control and Prevention. Health Advisory. Increase in Extensively Drug Resistant Shigellosis in the United States. Available at: https://emergency.cdc.gov/han/202 3/han00486.asp (Accessed on March 01, 2023). Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոններ: Խորհրդատվություն առողջապահության վերաբերյալ: Միացյալ Նահանգներում լայն սպեկտորի դեղորայքակայունությամբ շիգելոզի դեպքերի աճ: Հասանելի է: https://emergency.cdc.gov/han/202 3/han00486.asp (Թույլատրված է Մարտ 01, 2023թ).

19. Queensland Health Guidelines for Public Health Units: Shigella infection. 2018. Available at: https://www.health.qld.gov.au/cdcg/index/shigellosis Քվինսլենդի սանիտարական ուղեցույցները հանրային առողջության ստորաբաժանումների համար. Շիգելլա վարակ․ 2018թ․ Հասանելի է։ https://www.health.qld.gov.au/cdcg/index/shigellosis

20. Agha R,Goldberg M. Shigella infection: Clinical manifestations and diagnosis. In: UpToDate. (Accessed on August 15, 2023.) Աղա Ռ, Գոլդբերգ Մ․ Շիգելլա վարակ։Կլինիկական դրսևորումներ և ախտորոշում: UpToDate. (Թույլատրված է Օգոստոս 15, 2023թ.)

21. Ashkenazi S. Shigella infection: Treatment and prevention in children.In: UpToDate. (Accessed on August 15, 2023.) Աշկենազի Ս․ Շիգելլա վարակ։ Բուժումը և կանխարգելումը երեխաների մոտ: UpToDate. (Թույլատրված է Օգոստոս 15, 2023թ.)

22. American Academy of pediatrics. Escherichia coli Infections. Pediatr Rev (2015) 36 (4): 167–171. https://doi.org/10.1542/pir.36-4-167 Մանկաբույժների Ամերիկյան Ակադեմիա․ E. coli վարակ մանկաբուժական ակնարկ (2015թ․) 36 (4): 167–171. https://doi.org/10.1542/pir.36-4-167

23. CDC Yellow Book 2024: Escherichia coli, Diarrheagenic. Available at: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/escherichia-coli-diarrheagenic.

CDC դեղին գիրք 2024թ․։ Դիարեա առաջացնող E. Coli Հասանելի է https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/escherichia-coli-diarrheagenic.

 

Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 30 հուլիսի 2024 թվական:

Փոփոխման պատմություն
Փոփոխող ակտ Համապատասխան ինկորպորացիան
Փոփոխված ակտ
Փոփոխող ակտ Համապատասխան ինկորպորացիան