ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

19 ապրիլ 2023 թ.

N 15-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 31-րդ կետը`

1. Հաստատել Երեխաների մոտ շոկի վարման գործելակարգը` համաձայն Հավելվածի:

2. Սույն հրամանը ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակմանը հաջորդող օրվանից:

Ա. Ավանեսյան

Հավելված ՀՀ առողջապահության նախարարի  «19» ապրիլ 2023 թ. թիվ 15-Ն հրամանի

ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ

Հապավումներ
ԱԱՇ	ապարատային արհեստական շնչառության
Զ/Ճ	զարկերակային ճնշում
ն/ե	ներերակային
ն/ո	ներոսկրային
մ/մ	միջմկանային
ԻԹԲ	ինթենսիվ թերապիայի բաժին
ՈՒՁՀ	ուլտրաձայնային հետազոտություն
Մ/Վ	մազանոթային վերադարձ
ABC	շնչուղիներ, շնչառություն, շրջանառություն

1. ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԴՐՈՒՅԹՆԵՐ

1. Շոկը օրգանիզմի պաթոֆիզիոլոգիկ կրիտիկական վիճակ է, որը զարգանում է հյուսվածքներին թթվածնի և սննդարար նյութերի համակարգային և կայուն անբավարար մատակարարման արդյունքում։

2. Հյուսվածքների ադեկվատ պերֆուզիան անուղղակիորեն կապված է շրջանառվող արյան ծավալի, սրտային արտամղման և ընդհանուր անոթային դիմադրությունից։ Այս բաղադրիչներից մեկի խանգարումը հանգեցնում է հյուսվածքների ոչ ադեկվատ պերֆուզիայի, որը բերում է հյուսվածքների հիպօքսիայի, անաերոբ փոխանակության ակտիվացման, կաթնաթթվի և ածխաթթու գազի կուտակման, բջջի անդառնալի վնասման։ Սիրտ-անոթային համակարգում առաջանում է արատավոր օղակ, հանգեցնելով սրտային արտամղման փոքրացման և Զ/Ճ իջեցման, զարգանում է բազմաօրգանային անբավարարություն, որը հաճախ ավարտվում է մահով։

3. Շոկի տեսակները, ըստ զարգացման մեխանիզմի, հետևյալն են.

1) հիպովոլեմիկ շոկ` զարգանում է արյան, հեղուկների սուր կորուստի հետևանքով, հանգեցնելով շրջանառվող արյան ծավալի և նախաբեռնվածության իջեցման։ Պատճառներից են՝ սուր արյունահոսությունը (ներփորոքային արյունազեղում, հեմատոմեզիս, թոքային արյունահոսություն) և հեղուկների կորուստը, որը երեխաների մոտ արագ զարգանում է լուծի, անզուսպ փսխումների հետևանքով։ Մյուս պատճառներից են այրվածքները, ոչ շաքարային դիաբետը, դիաբետիկ կետոացիդոզը և այլն,

2) կարդիոգեն շոկ` զարգանում է սրտի արտամղիչ գործունեության սուր անբավարարության հետևանքով։ Պատճառներն են՝ սրտի բնածին արատները, կարդիոմիոպաթիաները, առիթմիաները, սրտային անբավարարությունը, հիպոգլիկեմիան, մի շարք դեղորայքային թունավորումները, սեպսիսը, ասֆիկսիան,

3) բաշխողական շոկ` զարգանում է սեպսիսի (սեպտիկ շոկ), անաֆիլաքսիայի (անաֆիլակտիկ) և նեյրոգեն շոկի ժամանակ։ Առաջանում է արյան ախտաբանական տեղաբաշխում,

4) օբստրուկտիվ շոկ` զարգանում է սրտի կամ մագիստրալ անոթների տամպոնադայի հետևանքով, երբ երակային արյան հետհոսքը դժվարացած է (լարված պնևմոթորաքս սրտի բնածին արատներ և թոքային զարկերակների էմբոլիա):

4. Շոկը ընթանում է իրար հաջորդող երեք փուլերով.

1) կոմպենսացիայի կամ ադապտացիայի շրջանում հիպովոլեմիայի հետևանքով ակտիվանում է սիմպաթոադրենալային և հիպաթալամուս-հիպոֆիզար-մակերամակային համակարգերը, ձերբազատվում են մեծ քանակի կատեխոլամիններ՝ վազոպրեսին և կորտիկոստերոիդներ։ Ադրենալինը B1 ընկալիչների դրդմամբ մեծացնում է սրտի կծկման հաճախականությունը, իսկ A1 ընկալիչներով առաջացնում է ծայրամասային անոթասեղմում բարելավելով կենսական օրգանների արյունամատակարարումը։ Պերիֆերիկ վազոկոնստիկցիայի կլինիկական նշաններից են մաշկային ծածկույթների գունատությունը, վերջույթների սառնությունը, մազանոթային վերադարձի երկարումը, պերիֆերիկ պուլսացիայի թուլացում, օլիգուրիա։ Երիկամենրի արյունամատակարարման իջեցումը ակտիվացնում է ռենին-անգիոտեզին-ալդոստերոնային համակարգը, մեծանում է անտիդիուրետիկ հորմոնի արտադրությունը։ Վերոհիշյալ մեխանիզմները նորմայի մեջ են պահում Զ/Ճ-ը։ Մյուս կողմից ծայրամասային վազոկոնստրիկցիան խորացնում է հյուսվածքների հիպոպերֆուզիան և գործարկվում է շոկի երկրորդ փուլը,

2) հիպոտենզիոն փուլում կոմպենսատոր մեխանիզմները դադարում են աշխատել։ Իշեմիկ օրգաններում գործարկում են անոթալայնիչ մեխանիզմները։ Զարգացած մետաբոլիկ ացիդոզը նվազեցնում է ծայրամասային անոթների զգայունությունը կատեխոլամինների նկատմամբ։ Զ/Ճ-ը իջնում է։ Հիպոտենզիան շոկի ուշ նշաններից է և ունի վատ պրոգնոստիկ նշանակություն։ Հյուսվածքներում միկրոշրջանառության շոկ-սպեցիֆիկ փոփոխությունները հանգեցնում են արյան կուտակմանը ծայրամասերում, և սկսվում է շոկի վերջին անդարձելի փուլը,

3) զարգանում է սիրտանոթային անբավարարություն, գլխուղեղի արյան շրջանառության խանգարում, բազմօրգանային անբավարարություն և մահ:

2. Շոկի վաղ ախտորոշում և բուժում

ՁԵՎ 1

3. ՕԲՍՏՐՈՒԿՏԻՎ ՇՈԿԻ ՎԱՐՈՒՄ

ՁԵՎ 2

4. ՄԱՆԿԱԿԱՆ ՀԱՍԱԿՈՒՄ ՍԵՊՏԻԿ ՇՈԿԻ ՎԱՂ ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄ ԵՎ ԲՈՒԺՈՒՄ

1. Տաք շոկի շրջան.

1) տախիկարդիա,

2) բոսորագույն տաք մաշկ,

3) ցատկոտող պերիֆերիկ պուլս,

4) պահպանված կամ չափավոր իջած Զ/Ճ:

2. Սառը շոկի շրջան.

1) մենտալ ստատուսի փոփոխություն,

2) սառը վերջույթներ,

3) մազանոթային վերադարձի երկարում,

4) անոթազարկը վերջույթներում թույլ է,

5) դիուրեզը նվազած է,

6) ցածր Զ/Ճ։

3. Գնահատել կենսական ցուցանիշները ABC (շնչուղիներ, շնչառություն, շրջանառություն) սխեմայով.

1) ապահովել 100% թթվածին բարձր հոսքի պայմաններում,

2) նորածինների դեպքում կարող է վաղ ինտուբացիայի կարիք լինել,

3) շնչական անբավարարությունից կախված` միացնել շնչառությունը օժանդակող սարքի կամ ԱԱՇ սարք:

4. Ներմուծել հեղուկներ և էլեկտրոլիտներ:

5. Կատարել ներերակային/ ներոսկրային 20 մլ/կգ ֆիզլուծույթի բոլյուսային ներարկում:

6. Կրկնել 20մլ/կգ շիթը (միջև 60մլ/կգ) մինչև ախտանիշների բարելավումը կամ ռեսպիրատոր դիսթրեսի, հեպատոմեգալիայի ի հայտ գալը:

7. Սկսել էմպիրիկ լայն սպեկտրի հակաբիոտիիկներ:

8. Հեղուկների ներմուծման հանդեպ կայուն շոկի դեպքում.

1) սկսել ինոտրոպներ ն/ե կամ ն/ո,

2) կենտրոնական երակային կամ շնշուղիների մուտք տեղադրելու անհրաժեշտության դեպքում կիրառել ատրոպին և կետամին ն/ե կամ ն/ո կամ մ/մ,

3) տիտրել էպինեֆրինը սառը շոկի համար՝ 0.05-0.1 մկգ/կգ/ր ( Տիտրել դոպամինը՝ 5-20մկգ/կգ/ր, եթե էպինեֆրին առկա չէ ),

4) տիտրել նորէպինեֆրինը 0.05 մկգ/կգ/ր-ից բարձր՝ տաք շոկը վերականգնելու համար (տիտրել դոպամինը ավել 10 մկգ/կգ/րից, եթե նորէպինեֆրին առկա չէ):

9. Կատեխոլամիններին չպատասխանող շոկի դեպքում.

1) դիտարկել հիդրոկորտիզոնի կիրառման հարցը (բացակայության դեպքում դեքսամետազոն 0,5մգ/կգ), եթե գտնվում է բացարձակ մակերիկամային անբավարարության ռիսկում,

2) կիրառել դոպլեր ՈՒՁՀ` հեղուկների, ինոտրոպ, անոթասեղմիչ, անոթալայնիչ դեղերի կիրառման ուղղորդման համար:

5. ԵՐԵԽԱՆԵՐԻ ՄՈՏ ՇՈԿԻ ԺԱՄԱՆԱԿ ՎԱԶՈԱԿՏԻՎ ԵՎ ԻՆՈՏՐՈՊ ԴԵՂԵՐԻ ԿԻՐԱՌՄԱՆ ՍԿԶԲՈՒՆՔՆԵՐԸ

1. Ընդհանուր դրույթներ.

1) վազոակտիվ և ինոտրոպ դեղերի կիրառումն արդյունավետ է շոկով հիվանդների կայունացման հարցում,

2) այս դեղերի կիրառումը, որը չի ուղեկցվում ինֆուզիոն թերապիայի կիրառմամբ համարժեք վերակենդանացման միջոցառումների հետ, ասոցացված է բուժման վատ ելքի հետ։

2. Դոպամին.

1) շոկով հիվանդների բուժման գործընթացում Դոպամինը համարվում է առաջի ընտրության դեղամիջոց,

2) դոպամինն ունի դեղաչափ կախյալ կլինիկական ազդեցություն, ընդ որում,

ա. ցածր դեղաչափերն առաջացնում են ռենալ վազոդիլատացիա,

բ. միջին դեղաչափերը հանգեցնում են ինոտրոպ, խրոնոտրոպ ազդեցության և վազոդիլատացիայի,

գ. բարձր դեղաչափերը (ավելի քան 10 մկգ/կգ/րոպե) բարձրացնում են համակարգային և թոքային անոթային դիմադրությունը,

3) հարաբերականորեն ցածր դեղաչափերը (միջինում 5 մկգ/կգ/րոպե) հաճախ բավական են երեխաների մեծ մասի մոտ ինոտրոպ արդյունք ստանալու համար,

4) ցածր ճնշմամբ երեխաների մոտ դոպամինի նշանակումը պետք է սկսել 10մկգ/կգ/րոպե դեղաչափով՝ կանխելու համար β-ռեցեպտորներով ասոցածված անոթալայնացման հնարավոր զարգացումը,

5) դոպամինի դեղաչափի ավելացումը ավելի քան 20 մկգ/կգ/րոպե արդյունավետ չէ,

6) որոշ երեխաներ զգայուն չեն դոպամինի նկատմամբ և կարիք ունեն ուղղակիորեն ազդող կատեխոլամինների նշանակման՝ էպինեֆրինի (ադրենալին) և նորէպինեֆրինի(նորադրենալին),

7) դոպամինի և այլ անոթասեղմիչների կիռարման արդյունքում նորածինների մոտ կարող է զարգանալ թոքային անոթային դիմադրության կլինիկորեն էական բարձրացում (տես աղյուսակ 1)։

3. Դոբուտամին.

1) դոբուտամինն ունի արտահայտված ինոտրոպ ազդեցություն,

2) դոբուտամինի մինչև 5 մկգ/կգ/րոպե դեղաչափերն կարող են արդյունավետ լինել թեթև հիպոպերֆուզիայով երեխաների վարման գործընթացում, սակայն բարձր դեղաչափերը կարող են հանգեցնել անցանկալի տախիկարդիայի զարգացման,

3) մեծ երեխաների մոտ, մասնավորապես՝ սեպտիկ շոկով դեռահասների շրջանում, դոբուտամինն արդյունավետ չէ, քանի որ համակարգային անոթային դիմադրության անկումը և սրտի կծկման հաճախականության ավելացումը կարող է խաթարել կորոնար արյան շրջանառությունը,

4) դոբուտամինինն արդյունավետ է փորոքային դիսֆունկցիայով երեխաների վարման գործընթացում,

5) դոբուտամինը հաճախ կիրառվում է սրտի տրանսպլանտացիայից, սրտի բնածին արատների շտկման, միոկարդի ռեվասկուլարիզացիայի վիրահատություններից հետո, երբ միոկարդի ֆունկցիան էապես ընկճված է լինում,

6) դոբուտամինը սահմանափակ կիրառություն ունի երեխաների մոտ սեպտիկ շոկի բուժման գործընթացում։

4. Էպիներֆին (Ադրենալին).

1) էպինեֆրինն ունի մի շարք ֆիզիոլոգիական ազդեցություններ,նեռայալ՝ կլինիկական դրսևորվող խրոնոտրոպ ազդեցություն, սրտի կծկողականության բարձրացում,համակարգային անոթային դիմադրության բարձրացում, որը էապես մեծացնում է էպինեֆրինի օգտակարությունը երեխաների մոտ` սեպտիկ շոկի բուժման գործընթացում,

2) էպինեֆրինի ներարկումը պետք է լինի շարունակական ինֆուզիայի տեսքով՝ պերիֆերիկ երակային կաթետերի միջոցով, քանի դեռ կենտրոնական մուտք հաստատված չէ,

3) էպինեֆրինը կարող է բարձրացնել միոկարդի կողմից թթվածնի սպառումը և նվազեցնել վիսցերալ արյունամատակարարումը,

4) քանի որ էպինեֆրինը որոշ իրավիճակներում նվազեցնում է համակարգային անոթային դիմադրությունը, այն կարող է իջեցնել ճնշումը կորոնար արյունամատակարարման համակարգում,մասնավորապես՝ հիպովոլեմիայի կամ ծանր տախիկարդիայի պայմաններում։Սա հատկապես կարևոր է մեծ երեխայի պարագայում,ովքեր միոկարդի իշեմիայի և դիսռիթմիաների զարգացման մեծ վտանգ ունեն,

5) էպինեֆրինի մեկնարկային դեղաչափը 0․05- 0․1 մկգ/կգ/րոպե է, որը տիտրացվում է մինչև կլինիկական արդյունքը ստանալը (տես աղյուսակ 2),

6) էպինեֆրինը ընտրության պրեպարատ է սառը սեպտիկ շոկով, անաֆիլակտիկ շոկով և կարդիոգեն շոկով հիվանդների վարման գործընթացում։

5. Նորէպինեֆրին (Նորադրենալին).

1) նորէպինեֆրինը տարբերվում է էպինեֆրինից α-ռեցեպտորների ուժեղ սելեկտիվությամբ՝ հանգեցնելով անոթային տոնուսի բարձրացմանը՝սրտի կծկման հաճախականության վրա նվազագույն ազդեցություն թողնելով,

2) սովորաբար նորէպինեֆրինի ներարկումը սկսվում է 0․05-0․1 մկգ/կգ/րոպե դեղաչափով, այնուհետև տիտրացվում է մինչև ցանկալի արդյունք ստանալը,

3) նորէպինեֆրինը հանդիսանում է ընտրության դեղամիջոց սեպտիկ շոկի և նեյրոգեն շոկերի ժամանակ։

Աղյուսակ 1

6. Հաճախ կիրառվող վազոակտիվ և ինոտրոպ դեղերի հեմոդինամիկ ազդեցությունը

Դեղամիջոց	α1	β1	β2	D1
1. Դոպամին	1) Անոթանեղացում, համակարգային և թոքային անոթային դիմադրության բարձրացում	2) Ինոտրոպ 3) խրոնոտրոպ	4) Անոթալայնացում	5) Անոթալայնացում(երիկամային)
2. Դոբուտամին		1) Ինոտրոպ
3. Էպինեֆրին	1) Անոթանեղացում, համակարգային և թոքային անոթային դիմադրության բարձրացում	2) Ինոտրոպ 3) խրոնոտրոպ
4. Նորեպինեֆրին	1) Անոթանեղացում, համակարգային և թոքային անոթային դիմադրության բարձրացում	2)Ինոտրոպ(նվազ)

Աղյուսակ 2

7. Հաճախ կիրառվող վազոակտիվ և ինոտրոպ դեղերի ինֆուզիոն ներարկման դեղաչափերը

Դեղամիջոց	Ինոտրոպ ազդեցություն	Անոթասեղմիչ ազդեցություն
1. Դոպամին	1) 2-20 մկգ/կգ/ րոպե	2) >10 մկգ/կգ/րոպե
2. Դոբուտամին	1) 2․5-20 մկգ/կգ/րոպե
3. Էպինեֆրին	1) 0․05-0․5 մկգ/կգ/րոպե	2) 0․1-1 մկգ/կգ/րոպե
4. Նորէպինեֆրին		1) 0․05-1 մկգ/կգ/րոպե

Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 26 ապրիլի 2023 թվական: