ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

27 փետրվար 2023 թ.

N 07-Ն

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 31-րդ կետը.

1. Հաստատել`

1) հիվանդանոցային պայմաններում քրոնիկ երիկամային անբավարարությամբ, ներառյալ` քրոնիկ միզարյունությամբ (ուրեմիա), տարածուն սկլերոզացնող գլոմերուլոնեֆրիտ հիվանդությամբ պացիենտի վարման գործելակարգը` համաձայն հավելված 1-ի,

2) հիվանդանոցային պայմաններում թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդությամբ պացիենտի վարման գործելակարգը` համաձայն հավելված 2-ի,

3) հիվանդանոցային պայմաններում շաքարային դիաբետով պացիենտի վարման գործելակարգը` համաձայն հավելված 3-ի,

4) հիվանդանոցային պայմաններում սրտային անբավարարությամբ պացիենտի վարման գործելակարգը` համաձայն հավելված 4-ի,

5) հիվանդանոցային պայմաններում քրոնիկ կորոնար համախտանիշով պացիենտի վարման գործելակարգը` համաձայն հավելված 5-ի:

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

Ա. Ավանեսյան

Հավելված N 1 Առողջապահության նախարարի 2023 թ. փետրվարի 27-ի N 07-Ն հրամանի

1. Հապավում

ՔԵԱ - քրոնիկ երիկամային անբավարարություն

2. Ընդհանուր դրույթներ

«Հիվանդանոցային պայմաններում քրոնիկ երիկամային անբավարարությամբ, ներառյալ` քրոնիկ միզարյունությամբ (ուրեմիա), տարածուն սկլերոզացնող գլոմերուլոնեֆրիտ հիվանդությամբ պացիենտի վարման գործելակարգ»-ի նպատակն է օգնել երիկամաբաններին, ընտանեկան բժիշկներին, թերապևտներին ՔԵԱ պացիենտների վարման հարցում՝ ըստ առկա ապացուցողական հիմք ունեցող տվյալների: ՔԵԱ համախտանիշ է, պայմանավորված երիկամի հիմնական ֆունկցիաների խանգարմամբ, որը կարող է ուղեկցվել բնորոշ նշաններով (այտուցներ, զարկերակային գերճնշում, սակավարյունություն, ազոտ պարունակող նյութերի կոնցենտրացիայի բարձրացում արյան մեջ, էլեկտրոլիտային բաղադրության և թթվահիմնային հավասարակշռության խանգարում և այլն): Դրանք առաջանում են երիկամների կառուցվածքային և ֆունկցիոնալ փոփոխությունների հետևանքով՝ բերելով հոմեոստազի խանգարման, ընդհուպ մինչև միզարյունություն (ուրեմիա):

ՔԵԱ հիմքում ընկած է երիկամների գործող միավորների (նեֆրոնների) սկլերոզը, որն առաջացել է բազմապիսի երիկամային հիվանդությունների արդյունքում: Առավել հաճախ ՔԵԱ պատճառներն են՝ երիկամների ախտահարմամբ շաքարային դիաբետը, գլոմերուլոնեֆրիտը, երկարատև անկառավարելի զարկերակային գերճնշումը: ՔԵԱ այսօր դասակարգվում է որպես քրոնիկ երիկամային հիվանդություն և բաժանվում է 5 աստիճանի՝ սկսած պահպանված երիկամների ֆունկցիայից և վերջացրած երիկամների փոխարինող բուժման (հեմոդիալիզ, երիկամի փոխպատվաստում) անհրաժեշտությամբ:

3. Գործելակարգի մշակման հիմք

«Քրոնիկ երիկամային հիվանդության, հանքային և ոսկրային խանգարումների ախտորոշման, գնահատման, կանխարգելման և բուժման կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույցը» (KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)):

4. Ախտորոշում

1) Անամնեզ.

ՔԵԱ ախտորոշումը ավելի հավանական է այն պացիենտների դեպքում, ովքեր անամնեզում ունեն երկարատև զարկերակային գերճնշում, շաքարային դիաբետ, կրած երիկամային կամ ուրոլոգիական հիվանդություններ:

2) Օբյեկտիվ զննում.

Բոլոր օրգան համակարգերի դասական օբյեկտիվ զննում․ մաշկային ծածկույթների գունատություն կամ հողագույն երանգ, չորություն, ծայրամասային այտուցներ, հևոց, զարկերակային գերճնշում, թոքերում աուսկուլտատիվ կրեպիտացիա:

3) Գործիքային հետազոտություններ.

ա. որովայնի խոռոչի և երիկամների ուլտրաձայնային հետազոտություն (դոպլեր հետազոտությամբ) (1 անգամ),

բ. կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն (1 անգամ):

4) Լաբորատոր հետազոտություններ.

ա. արյան ընդհանուր քննություն (հեմոգլոբին, հեմատոկրիտ, լեյկոցիտներ, թրոմբոցիտներ, էրիթրոցիտների նստեցման արագություն) (1 անգամ և ըստ անհրաժեշտության),

բ. արյան շիճուկ (կրեատինին, միզանյութ, էլեկտրոլիտներ, ընդհանուր սպիտակուց, ալբումին, գլյուկոզ, լիպիդային պրոֆիլ (1 անգամ շաբաթական և ըստ անհրաժեշտության),

գ. թթվահիմնային հավասարակշռություն (1 անգամ և ըստ անհրաժեշտության),

դ. մեզի ընդհանուր քննություն (1 անգամ և ըստ անհրաժեշտության),

ե. վարակներ` մարդու իմունային անբավարարության վիրուս, հեպատիտ B վիրուս, հեպատիտ C վիրուս (1 անգամ):

5. Հոսպիտալացման ցուցումներ.

Օբյեկտիվ զննման և լաբորատոր-գործիքային ախտորոշիչ հետազոտությունների արդյունքների հիման վրա, օրինակ՝ շատ բարձր, դժվար կառավարելի զարկերակային գերճնշում, հիպերտենզիոն կրիզ, արտահայտված ծայրամասային այտուցներ, անասարկա, թոքի այտուց, ուրեմիա, արտահայտված էլեկտրոլիտային և թթվա-հիմնային հավասարակշռության շեղումներ, հատկապես սրտի ռիթմի շեղումներով ուղեկցվող հիպերկալիեմիա, նախապատրաստում երիկամ փոխարինող թերապիայի՝ հեմոդիալիզ, երիկամի փոխպատվաստում։

6. Բուժում.

1) միզամուղներ,

2) վիտամին Դ, ներառյալ ակտիվ ձևերը (կալցիտրիոլ),

3) էրիթրոպոետին,

4) կալցիումի կարբոնատ կամ ացետատ,

5) հիպերկալիեմիայի ժամանակ կիրառվող դեղեր,

6) նատրիումի բիկարբոնատ, այլ հարմարսողական դեղեր,

7) հակագերճնշումային դեղեր,

8) թերլիպիդարյունային դեղեր,

9) հակասակավարյունային դեղեր (երկաթ պարունակող դեղեր):

Հավելված N 2 Առողջապահության նախարարի 2023 թ. փետրվարի 27-ի N 07-Ն հրամանի

ՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ՊԱՅՄԱՆՆԵՐՈՒՄ ԹՈՔԵՐԻ ՔՐՈՆԻԿԱԿԱՆ ՕԲՍՏՐՈՒԿՏԻՎ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՄԲ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

1. Հապավումներ

1) ԹՔՕՀ - թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդություն

2) ԳԿՍ- գլյուկոկորտիկոստերոիդ

3) ԷՍԳ- էլեկտրասրտագրություն

4) ԷԽՈՍԳ – էխոսրտագրություն

5) ՀՇ- համակարգչային շերտագրություն

6) ԷՆԱ- էրիթրոցիտների նստեցման արագություն

7) Sat O2- արյան մեջ թթվածնի հագեցվածություն կամ սատուրացիա

2. Ընդհանուր դրույթներ

«Հիվանդանոցային պայմաններում թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդությամբ պացիենտի վարման գործելակարգ»-ի նպատակն է օգնել ընտանեկան բժիշկներին, թերապևտներին, թոքաբաններին թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդությամբ պացիենտների վարման հարցում ըստ առկա ապացուցողական հիմք ունեցող տվյալների: ԹՔՕՀ շնչառական ուղիների խցանող քրոնիկ պրոգրեսիվող հիվանդություն է, որը բնորոշվում է հաճախակի սրացումներով: ԹՔՕՀ կլինիկական պատկերը համադրվում է մի քանի փոխկապակցված ախտաբանական համախտանիշների տարբեր զուգակցումներով: ԹՔՕՀ բնորոշ է հիվանդության դանդաղ զարգացումը, որով պայմանավորված պացիենտները դիմում են բժշկի բավականին ուշ՝ 40-50 տարեկանում, երբ արդեն արտահայտված են բրոնխների քրոնիկ բորբոքման և բրոնխոօբստրուկտիվ համախտանիշի կլինիկական նշանները՝ հազի, դժվարացած շնչառության և ամենօրյա ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության նկատմամբ տոլերանտության նվազման զարգացմամբ:

Առավել վաղ գանգատներից է հազը՝ լորձային կամ լորձաթարախային խորխի արտադրությամբ, որը երկար ժամանակ դրսևորվում է միայն առավոտյան (ծխողի առավոտյան հազ): Ժամանակի ընթացքում հազը դառնում է «սովորույթային» և անհանգստացնում է պացիենտներին օրվա ընթացքում և հատկապես գիշերը, երբ պացիենտներն անկողնում ընդունում են հորիզոնական դիրք: Հազը սովորաբար ուժեղանում է տարվա սառը և խոնավ եղանակներին, երբ առավել հաճախ են զարգանում ԹՔՕՀ սրացումները: Սովորաբար այդպիսի սրացումները տարբերվում են համեմատաբար աղքատ սիմպտոմատիկայով և ընթանում են մարմնի նորմալ կամ սուբֆեբրիլ ջերմաստիճանով: Այնուամենայնիվ, պացիենտներն արդեն այս շրջանում նշում են դժվարացած շնչառություն, հևոց, ինչպես նաև ընդհանուր թուլություն, մկանային արագ հոգնածություն, աշխատունակության նվազում: Հազն ուժեղանում է, դառնում ավելի մշտական: Խորխը ձեռք է բերում թարախային բնույթ, քանակն ավելանում է: Այդպիսի սրացումների տևողությունը երկարում է և դառնում 3-4 շաբաթ, հատկապես, եթե դրանք զարգացել են շնչառական վիրուսային և բակտերիալ ինֆեկցիաների զուգակցմամբ:

Հատկապես ծանր են ընթանում քրոնիկ թարախային բրոնխիտի սրացումները, որին բնորոշ են մարմնի ֆեբրիլ ջերմաստիճանը, արտահայտված ինտոքսիկացիան և բորբոքման լաբորատոր ցուցանիշները (լեյկոցիտոզ ձախ թեքումով, ԷՆԱ մեծացում, արյան մեջ սուր փուլի բորբոքման սպիտակուցների քանակի ավելացում):

Երկրորդ հաճախ հանդիպող գանգատը, որը գործնականում բնորոշ է ԹՔՕՀ բոլոր պացիենտներին` հևոցն է, որը վկայում է բրոնխոօբստրուկտիվ համախտանիշի ձևավորման և թոքերի շնչառական հատվածների ախտահարման մասին: Մեծ մասամբ ԹՔՕՀ պացիենտների շրջանում հևոցն ի հայտ է գալիս հիվանդության սկզբից մի քանի տարի անց, այսինքն՝ խորխարտադրությամբ հազի զարգացումից հետո բավականին ուշ: Հաճախ պացիենտների կողմից հևոցը սկզբում ընդունվում է որպես շնչառության որոշ դժվարացում, որն առաջանում է ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության ժամանակ: Ավելին՝ պացիենտներն այս շրջանում ինքնուրույն կարող են չգանգատվել հևոցից կամ դժվարացած շնչառությունից:

Այսպիսի դեպքերում ԹՔՕՀ պացիենտները կարող են նշել ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության նկատմամբ տոլերանտության զարգացող նվազում, որը դրսևորվում է քայլքի տեմպի պակասեցմամբ, հանգստի համար կանգնելու անհրաժեշտությամբ, արտահայտված մկանային հոգնածությամբ և այլն:

3. Գործելակարգի մշակման հիմք

«Եվրոպական Ռեսպիրատոր Միության թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդության վարման ուղեցույց» / ERS 2021/ և «Թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդության համաշխարհային նախաձեռնություն» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease /GOLD/):

4. Ախտորոշում

ԹՔՕՀ ախտորոշումը հիմնավորվում է անամնեստիկ տվյալների, կլինիկական պատկերի` հազ, խորխարտադրություն, հարաճող հևոց և հետազոտությունների արդյունքների վրա: ԹՔՕՀ ախտորոշման հիմնական մեթոդը թոքերի վենտիլյացիոն ֆունկցիայի հետազոտությունն է /արտաքին շնչառական ֆունկցիայի գնահատումը/:

5. Անամնեզ

Անամնեստիկ տվյալների հավաքագրման ժամանակ սովորաբար հայտնաբերվում է, որ ախտանշանների ձևավորմանը նախորդում է ծխախոտ ծխելը ոչ պակաս, քան 15-20 տարվա ընթացքում կամ համապատասխան արտադրական վնասակար նյութերի երկարատև ազդեցությունը: Հաճախ պացիենտները նշում են բրոնխոթոքային կամ շնչառական վիրուսային ինֆեկցիաներ, ինչպես նաև քիթ-կոկորդ-ականջաբանական համակարգի օրգանների քրոնիկ հիվանդություններ կամ ժառանգական նախատրամադրվածություն:

6. Օբյեկտիվ զննում

ԹՔՕՀ առավել բնորոշ աուսկուլտատիվ նշանը տարածուն չոր խզզոցներն են: Դրանց բնույթը պայմանավորված է ախտահարված բրոնխների տրամաչափով։ Բարձր տոնայնության չոր խզզոցները վկայում են մանր տրամաչափի դիստալ բրոնխների լուսանցքի զգալի նեղացման մասին, ինչը պայմանավորված է մեծ քանակությամբ մածուցիկ խորխի կուտակմամբ, լորձաթաղանթի այտուցով կամ սպազմով։ Խզզոցներն առավել հստակ լսվում են արտաշնչման ընթացքում և անհայտանում կամ նվազում են հազալուց հետո։ Ցածր տոնայնության բասային դզզացող չոր խզզոցները պայմանավորված են խոշոր ու միջին տրամաչափի պրոքսիմալ բրոնխներում մածուցիկ խորխի առկայությամբ։ Համեմատաբար հազվադեպ լսվում են նաև թաց բշտիկային խզզոցներ, որոնք մատնանշում են բրոնխներում կամ բրոնխների հետ կապված խոռոչային գոյացություններում հեղուկ խորխի առկայությունը: Այդպիսի դեպքերում մեծ մասամբ խոսքը վերաբերվում է բրոնխոէկտազներին։ Կարևոր աուսկուլտատիվ ֆենոմենը ԹՔՕՀ պացիենտների շրջանում դիստանցիոն խզզոցներն են, որոնք լսվում են հեռավորության վրա: Արտահայտված բրոնխոօբստրուկցիայի դեպքում դիստանցիոն խզզոցները հաճախ շատ ավելի լավ են լսվում, քան չոր խզզոցները:

7. Գործիքային հետազոտություններ` հիմնական.

1) պուլսօքսիմետրիա,

2) ռադիոլոգիական հետազոտություն- կրծքավանդակի օրգանների ռենտգենաբանական քննություն՝ երկու պրոյեկցիաներով,

3) արտաքին շնչառական ֆունկցիայի գնահատումը:

8. Գործիքային հետազոտություններ` լրացուցիչ.

1) բրոնխոսկոպիա,

2) ռադիոլոգիական հետազոտություն- կրծքավանդակի օրգանների ՀՇ,

3) ԷԽՈՍԳ:

9. Լաբորատոր հետազոտություններ.

1) արյան հետազոտություն - արյան ընդհանուր հետազոտություն լեյկոֆորմուլայով, բիոքիմիական հետազոտություն,

2) արյան գազային կազմի հետազոտություն,

3) խորխի բակտերիաբանական քննություն:

10. Հոսպիտալացման ցուցումներ

ԹՔՕՀ ինքնին ամբուլատոր պայմաններում վարման հիվանդություն է, որի առաջնային նպատակը սրացումների հաճախությունը կրճատելն է և հիվանդանոցային պայմաններում բուժման խուսափումը: Անհրաժեշտ է կատարել սրացման ծանրության աստիճանի գնահատում, որը ինքնին ենթադրում է հոսպիտալացման ցուցումները.

1) թեթև- կարիք կա դեղերի` բրոնխոլայնիչների, մուկոլիտիկ և մուկոկարգավորիչ դեղերի շատացում/ավելացում` բժշկի ցուցումով ամբուլատոր պայմաններում,

2) միջին- կարիք կա դեղերի` բրոնխոլայնիչների, մուկոլիտիկ և մուկոկարգավորիչ դեղերի, ինչպես նաև հակաբիոտիկների և համակարգային ԳԿՍ-ի շատացում/ավելացում բժշկի ցուցումով` ամբուլատոր պայմաններում,

3) ծանր- նախորդ միջոցները անբավարար են և կարիք կա բուժումը շարունակել հիվանդանոցային պայմաններում: Ինչպես նաև որպես բարդություն հաստատվել է թոքաբորբ կամ այլ ուղեկցող հիվանդությունների սրացում կամ ծանրության աստիճանի փոփոխություն:

11. Հիվանդանոցային պայմաններում իրականացվող միջամտություններ.

1) թոքաբանի կամ թերապևտի զննում առաջիկա 30 րոպեների ընթացքում,

2) պուլսօքիմետրիա,

3) Sat O2<75% դեպքում ռեանիմատոլոգի կողմից զննում,

4) արյան ընդհանուր քննություն լեյկոֆորմուլայով, C-ռեակտիվ սպիտակուց,

5) կրծքավանդակի օրգանների ռենտգենաբանական քննությունը, ՀՇ` ըստ բժշկի ցուցման,

6) ԷՍԳ,

7) Sat O2 <90% դեպքում` օքսիգենացիա,

8) Sat O2<90% դեպքում` զարկերակային արյան գազային կազմի որոշում:

12. Բուժում

1) Դեղորայքային

ա. բրոնխոլայնիչներ`

M-խոլինոլիտիկներ` կարճատև ազդեցության, երկարատև ազդեցության,

B2-ադրենոմիմետիկներ` կարճատև ազդեցության, երկարատև ազդեցության,

ինհալյացիոն գլյուկոկորտիկոստերոիդներ,

մեթիլքսանտիններ,

բ.համակցված բրոնխոլայնիչներ,

գ.մուկոլիտիկ և մուկոկարգավորիչ դեղեր,

դ.հակաբորբոքային բուժում,

ե.ֆոսֆոդիեսթերազի ինհիբիտորներ,

զ.հակամանրէային բուժում:

2) Վիրաբուժական

ա. բուլէկտոմիա,

բ. մասնակի ռեզեկցիա:

3) թթվածնաթերապիա և թոքերի արհեստական վենտիլյացիա:

Հավելված N 3 Առողջապահության նախարարի 2023 թ. փետրվարի 27-ի N 07-Ն հրամանի

1. Հապավումներ

1) ՇԴ- շաքարային դիաբետ

2) Տ1 ՇԴ -տիպ մեկ շաքարային դիաբետ

3) Տ2 ՇԴ- տիպ երկու շաքարային դիաբետ

4) ԴԿԱ- դիաբետիկ կետոացիդոզ

5) ԷՍԳ - էլեկտրասրտագրություն

6) HbA1c - գլիկոլիզացված հեմոգլոբին

7) ՍԻՀ - սրտի իշեմիկ հիվանդություն

8) ԳՆՊ-1-գլյուկագոնանման պեպտիդ-1

9) SGLT2-արգելակիչներ- նատրիումի գլյուկոզի համափոխադրիչ 2 արգելակիչներ

10) GLP-1- գլյուկագոնանման պեպտիդ 1 ընկալիչների ագոնիստներ

2. Ընդհանուր դրույթներ

Շաքարային դիաբետը (ՇԴ) մեծացնում է հոսպիտալացման ռիսկը մի քանի պատճառներով, որոնց թվում են սրտանոթային հիվանդությունները, նեֆրոպաթիան, վարակները, քաղցկեղը և ստորին վերջույթների անդամահատումները:

Արտահիվանդանոցային պայմաններում բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպություններ պացիենտների ժամանակին այցելությունները նվազեցնում են հոսպիտալացման մակարդակը։

ՇԴ-ն անխուսափելիորեն հանդիպում է ցանկացած մասնագիտության բժշկի պրակտիկայում։ «Հիվանդանոցային պայմաններում շաքարային դիաբետով պացիենտի վարման գործելակարգ»-ի նպատակն է օգնել հիվանդանոցային պայմաններում ՇԴ վարող բժիշկներին` անկախ հոսպիտալացումն իրականացրած հիվանդանոցային բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպության բաժանմունքից, հոսպիտալացված ՇԴ պացիենտների վարման հարցում՝ ըստ առկա ապացուցողական հիմք ունեցող տվյալների, ընդ որում բուժումն իրականացվում է բժիշկ-էնդոկրինոլոգի հետ համատեղ:

3. Գործելակարգի մշակման հիմք

«Դիաբետ Կանադա» փորձագիտական կոմիտեի «Շաքարային դիաբետի ներհիվանդանոցային կառավարում» կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույց, 2019 (Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee; In-Hospital Management of Diabetes, 2019), «Շաքարային դիաբետի խնամքը հիվանդանոցում, դիաբետի ժամանակ բժշկական օգնության չափորոշիչները» (Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes—2022), «Ամերիկյան դիաբետի ասոցիացիա» (American Diabetes Association):

4. Ախտորոշում

ՇԴ-ի ախտորոշումը հաստատվում է արյան մեջ գլյուկոզի կամ HbA1c-ի մակարդակով, որը գերազանցում է դիաբետիկ միջակայքի սահմանները:

Սովորաբար Տ2 ՇԴ-ի տարբերակիչ ախտորոշման անհրաժեշտություն չի լինում, սակայն հազվադեպ անհրաժեշտ են լրացուցիչ հետազոտություններ՝ hիվանդության երկարատև անախտանիշ ընթացքի կապակցությամբ: Տ1 ՇԴ-ի կասկածով անձանց տարբերակիչ ախտորոշման համար ՇԴ-ի այլ տեսակների հետ խորհուրդ է տրվում անհրաժեշտության դեպքում որոշել արյան մեջ C-պեպտիդի մակարդակը, ենթաստամոքսային գեղձի կղզյակների բջիջների անտիգենների նկատմամբ հակամարմինների պարունակությունը:

5. Օբյեկտիվ զննում

Գոյություն չունեն ՇԴ-ի հատուկ նշաններ, որոնք կարող են բացահայտվել ֆիզիկական զննությամբ։ Անհրաժեշտ է պահպանել պացիենտների հետազոտության ընդհանուր պրոպեդևտիկ (նախապատրաստական) սկզբունքները` ստորին վերջույթների զննում, ծայրամասային զարկերակների պուլսացիայի զգայունության և շոշափման գնահատում:

6. Գործիքային հետազոտություններ.

1) 12-արտածումներով ԷՍԳ (ՍԻՀ բարձր ռիսկի դեպքում՝ հետազոտություն ստանդարտ ալգորիթմի համաձայն),

2) ՇԴ-ի անբացատրելի դեկոմպենսացիայով պացիենտների համար խորհուրդ է տրվում կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն (եթե COVID-19-ի կասկած կա՝ կրծքավանդակի համակարգչային տոմոգրաֆիա),

3) ստորին վերջույթների անոթների դուպլեքս հետազոտություն (անհրաժեշտության դեպքում):

7. Լաբորատոր հետազոտություններ.

1) НbA1C-ի որոշում բոլոր հոսպիտալացված պացիենտների մոտ, ովքեր ունեն ՇԴ կամ հիպերգլիկեմիա, եթե նախորդ 3 ամիսների ընթացքում չի կատարվել այդ հետազոտությունը,

2) արյան կենսաքիմիական հետազոտություն`

գլյուկոզ, կրեատինին, միզանյութ, միզաթթու, ընդհանուր սպիտակուց, բիլիռուբին, ասպարտատ ամինոտրանսֆերազ, ալանին ամինոտրանսֆերազ, ընդհանուր խոլեստերին, ցածր խտության լիպոպրոտեիդներ, բարձր խտության լիպոպրոտեդներ, եռգլիցերիդներ, նատրիում,

3) կոագուլոգրամմա,

4) մեզի ընդհանուր հետազոտություն,

5) ակնաբուժական հետազոտություն՝ բբերի լայնացումով (եթե դա չի կատարվել նախորդ 6-12 ամիսների ընթացքում)։

8. Հոսպիտալացման ցուցումներ.

1) Պլանային դեպքեր` ստացիոնար կամ ցերեկային ստացիոնար պայմաններում.

ա. հիվանդության դեկոմպենսացիայի ժամանակ ինսուլիոթերապիայի անցում (մեկնարկ), դոզաների շտկում,

բ. պոմպային ինսուլինոթերապիայի մեկնարկ,

գ. դիաբետիկ նեյրոպաթիայի ցավոտ ձևի դեպքում հակաջղաձգային միջոցներով թերապիայի մեկնարկ,

դ. ցանկացած էթիոլոգիայի վարակված վերքի առկայություն,

ե. ստորին վերջույթների զարկերակային անոթների հիվանդությամբ պացիենտների մոտ վերջույթի կրիտիկական իշեմիա,

զ. նեֆրոտիկ համախտանիշի զարգացում և երիկամների ֆիլտրացիոն ֆունկցիայի զգալի նվազում,

է. հիմնական հիվանդության, դրա բարդությունների և ուղեկցող հիվանդությունների կլինիկական նշանակալի վատթարացում,

ը. արտահիվանդանոցային պայմաններում հետազոտության հնարավորության բացակայության դեպքում` բարդությունների և համակցված վիճակների համապարփակ սքրինինգի նպատակով:

2) Անհետաձգելի դեպքեր` ստացիոնար պայմաններում.

ա. ԴԿԱ, պրեկոմատոզ վիճակ, դիաբետիկ կետոացեդոտիկ կոմա, հիպոգլիկեմիկ կոմա, լակտատ ացիդոզ, հիպերօսմոլար հիպերգլիկեմիկ վիճակ,

բ. հիպոգլիկեմիկ վիճակ, որն ուղեկցվում է ապակողմնորոշմամբ, շարժումների, խոսքի խանգարումով, ցնցումներով, գիտակցության խանգարումով,

գ. ինսուլինոթերապիայի մեկնարկ (առաջին անգամ ախտորոշված Տ1 ՇԴ-ի դեպքում),

դ. Տ1 ՇԴ, երբ հայտնվում են ինսուլինային դեղերի նկատմամբ ալերգիայի նշաններ,

ե. ՇԴ պացիենտների կյանքին սպառնացող ցանկացած վիճակ:

9. Բուժում.

1) Հակաշաքարախտային թերապիան հոսպիտալացված պացիենտների մոտ.

Ինտենսիվ թերապիայի պայմաններում ինսուլինի շարունակական ներերակային ինֆուզիան ամենաարդյունավետ մեթոդն է՝ գլիկեմիկ թիրախներին հասնելու համար: Ինֆուզիայի արագությունը ընտրվում է հաշվի առնելով գլիկեմիայի տատանումները, ինսուլինի դոզան և արյան մեջ գլյուկոզի թիրախային արժեքները:

Ընդհանուր առմամբ, ինսուլինը հիպերգլիկեմիայի նախընտրելի բուժումն է հոսպիտալացված պացիենտների մոտ, ովքեր նախկինում բուժվել են պերօրալ դեղերով (կամ ԳՆՊ-1 ընկալիչների ագոնիստների ներարկային պրեպարատներով): Այս մոտեցումը պայմանավորված է նրանով, որ ինսուլինի չափաբաժինները կարող են արագ կարգավորվել և, հետևաբար, կարող են արագ շտկել հարաճող հիպերգլիկեմիան: Այնուամենայնիվ, որոշակի հանգամանքներում կարող է նպատակահարմար լինել շարունակել պերօրալ հակաշաքարախտային դեղերով:

Եթե պացիենտը չի կարողանում նորմալ սնվել, պետք է դադարեցնել պերօրալ դեղերը (կամ GLP-1 ընկալիչների ագոնիստների ներարկային պրեպարատները): Այն պացիենտների մոտ, ովքեր սնվում են և չունեն հակացուցումներ իրենց պերօրալ դեղերի նկատմամբ, վերջիններս (կամ GLP-1 ընկալիչների ագոնիստների ներարկային դեղեր) կարող են զգուշությամբ շարունակվել: Այնուամենայնիվ, եթե հակացուցումները զարգանան կամ արյան գլյուկոզի մակարդակը պահպանվի (>180 մգ/դլ [10,0 մմոլ/լ]), ապա այդ դեղերը պետք է դադարեցվեն և սկսվի ինսուլինային թերապիան:

2) Ինսուլինը կարող է կիրառվել հետևյալ բուժման ռեժիմներով.

ա. ինսուլինի ներերակային ինֆուզիա` փոփոխական արագությամբ,

բ. ենթամաշկային ինսուլին` բազալ, բոլուս/ պրանդիալ ռեժիմ,

գ. պլանավորված ենթամաշկային ինսուլին` բազալ, պրանդիալ և ուղղիչ (շտկող դոզա):

3) Հակաշաքարախտային ոչ ինսուլինային թերապիան կարող է նշանակվել հետևյալ դեպքերում.

ա. կլինիկական կայուն վիճակ,

բ. մինչև հոսպիտալացումը` լավ հսկված գլիկեմիա,

գ. հակաշաքարախտային դեղերով օգտագործման հակացուցումների բացակայություն:

4) Հակաշաքարախտային հաբերի հատուկ հակացուցումները, որոնք կարող են առաջանալ հոսպիտալացված պացիենտների մոտ.

ա. Մետֆորմինը հակացուցված է այն իրավիճակներում, երբ երիկամների ֆունկցիան և հեմոդինամիկ կարգավիճակը կամ խանգարված է, կամ վտանգված՝ լակտոացիդոզի բարձր ռիսկի պատճառով: Օրինակները ներառում են այն պացիենտների, ովքեր ունեն սրտային կամ թոքային սուր դեկոմպենսացիա, սուր երիկամային անբավարարություն, ջրազրկում, սեպսիս, միզուղիների օբստրուկցիա, ինչպես նաև այն պացիենտների դեպքում, ովքեր վիրահատվել են կամ անցել են ռենտգենոկոնտրաստային հետազոտություններ,

բ. Սուլֆոնիլմիզանյութի պրեպարատները ունեն հիպոգլիկեմիայի զարգացման ռիսկ և դրանցով բուժումը կարող է նշանակվել զգուշությամբ` հետևելով պացիենտի կանոնավոր սննդին,

գ. ԳՆՊ -1 ընկալիչների ագոնիստներ — ԳՆՊ -1 ընկալիչների ագոնիստները կարող են առաջացնել սրտխառնոց և նվազեցնել կալորիաների ընդունումը և ավելի արդյունավետ են ուտելուց հետո գլյուկոզի վերահսկման համար: Արդյունքում, սուր դեպքերում, հավանաբար, պետք է խուսափել դրանց օգտագործումից,

դ. SGLT2 ինհիբիտորներ – նատրիումի գլյուկոզի համափոխադրիչ 2 (SGLT2) ինհիբիտորները (օրինակ՝ դապագլիֆլոզինը, կանագլիֆլոզինը, էմպագլիֆլոզինը) նպաստում են երիկամային գլյուկոզի արտազատմանը: Նրանք մեծացնում են կալորիաների կորուստը, ինչպես նաև ջրազրկման, արյան շրջանառող ծավալի փոքրացման և միզասեռական ուղու վարակների ռիսկը։ Բացի այդ, Տ1 ՇԴ պացիենտների մոտ նկատվել է էուգլիկեմիկ դիաբետիկ կետոացիդոզ (ոչ իր նախատեսված նպատակի համար կիրառման ընթացքում ) և ավելի հազվադեպ՝ Տ2 ՇԴ պացիենտների մոտ, ովքեր ընդունում էին SGLT2 ինհիբիտորներ: Ուստի, այս դեղերը սովորաբար չպետք է օգտագործվեն հիվանդանոցային պայմաններում, հատկապես սուր վիճակով պացիենտների մոտ, թեև լուրջ ցուցումների առկայության պարագայում դրանք կարող են նշանակվել դուրս գրվելուց անմիջապես առաջ:

5) Գլիկեմիկ թիրախներ հոսպիտալացված պացիենտների մոտ.

ա. ՇԴ-ով հոսպիտալացված պացիենտների մեծ մասի համար, ովքեր ծանր չեն, նախքան սննդի ընդունումը գլյուկոզի թիրախները պետք է լինեն 5,0-ից 8,0 մմոլ/լ՝ համակցված գլյուկոզի պատահական արժեքների հետ <10,0 մմոլ/լ, եթե այդ թիրախներին հնարավոր լինի ապահով կերպով հասնել,

բ. հիպերգլիկեմիայով հոսպիտալացված պացիենտների մեծ մասը, ովքեր ծանր վիճակում են բժշկական/վիրաբուժական միջամտությունների պատճառով, պետք է օգտագործեն ինսուլինի շարունակական ներերակային ինֆուզիա՝ գլյուկոզի մակարդակը <10,0 մմոլ/լ և >6,0 մմոլ/լ պահպանելու համար,

գ. ՇԴ-ով կորոնար զարկերակների շունտավորում անցած պացիենտների մոտ հետվիրահատական վարակները կանխելու նպատակով պետք է օգտագործվի ինսուլինի շարունակական ներերակային ինֆուզիա` պահպանելով ներվիրահատական գլիկեմիկ մակարդակի 6,0-ից 11,1 մմոլ/լ սահմաններում,

դ. հետվիրահատական գլիկեմիկ հսկողության համար պետք է օգտագործվեն ինսուլինի բազալ + բոլուս կամ առանց բոլուս սխեմաները,

ե. ՇԴ-ով հոսպիտալացված պացիենտները, ովքեր պատկանում են հիպոգլիկեմիայի բարձր ռիսկի խմբի, պետք է մշտական հասանելիություն ունենան գլյուկոզի համապատասխան աղբյուրներին (պերօրալ կամ ներերակային գլյուկոզ):

Հավելված N 4 Առողջապահության նախարարի 2023 թ. փետրվարի 27-ի N 07-Ն հրամանի

ՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ՊԱՅՄԱՆՆԵՐՈՒՄ ՍՐՏԱՅԻՆ ԱՆԲԱՎԱՐԱՐՈՒԹՅԱՄԲ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

 1. Հապավումներ

 1) ՍԱ - սրտային անբավարարություն

 2) ՔՍԱ- քրոնիկ սրտային անբավարարություն

 3) ԷՍԳ- էլեկտրասրտագրություն

 4) ՍՄՌՏ - սրտի մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիա

 5) ԴԿՄՊ- դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիա

 6) ՀՏ – համակարգչային տոմոգրաֆիա

 7) ՁՓ- ձախ փորոք

 8) ԱՖ- արտամղման ֆրակցիա

 9) ԱՌՊ- անգիոտենզինային ռեցեպտորների պաշարիչներ

 10) ԱՓՖ- անգիոտենզին-փոխարկիչ ֆերմենտ

 11) BNP/NT-proBNP-ուղեղային նատրիուրետիկ պեպտիդ, նախա b տիպի նատրիուրետիկ պեպտիդ

 12) SGLT2 պաշարիչներ- նատրիումի գլյուկոզի համափոխադրիչ 2 պաշարիչներ

 13) CRT-P/CRT-D իմպլանտացիա- սրտային ռեսինխրոնիզացնող բուժման ռիթմավարի տեղադրում

 14) ICD իմպլանտացիա- իմպլանտացվող կարդիովերտեր-դեֆիբրիլյատոր

 2. Ընդհանուր դրույթներ

Այս գործելակարգի նպատակն է օգնել սրտաբաններին, ընտանեկան բժիշկներին, թերապևտներին ՍԱ պացիենտների վարման հարցում՝ ըստ առկա ապացուցողական հիմք ունեցող տվյալների: Սրտային անբավարարությունը կլինիկական համախտանիշ է, որը կազմված է հիմնական ախտանիշներից (օրինակ` հևոց, ոտնաթաթերի այտուց և ընդհանուր թուլություն), որոնք կարող են ուղեկցվել բնորոշ նշաններով (լծերակային ճնշման բարձրացում, թոքերում թաց խզզոցներ և պերիֆերիկ այտուցներ): Դրանք առաջանում են սրտի կառուցվածքային և ֆունկցիոնալ փոփոխությունների հետևանքով, որոնք հանգեցնում են ներսրտային ճնշման բարձրացման և ոչ ադեկվատ սրտային արտամղման` հանգստի կամ ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության ժամանակ:

ՔՍԱ հիմքում ընկած սրտամկանի դիսֆունկցիայի էթիոլոգիկ գործոնի հայտնաբերումը ունի կարևոր նշանակություն ՔՍԱ ախտորոշման մեջ, քանի որ սպեցիֆիկ պաթոլոգիան կարող է որոշել հետագա բուժումը: Առավել հաճախ սրտային անբավարարության պատճառը սրտամկանի դիսֆունկցիան է` սիստոլիկ, դիաստոլիկ կամ երկուսը միասին: Սակայն փականային, պերիկարդի և էնդոկարդի հիվանդությունները, սրտի ռիթմի և հաղորդականության խանգարումները նույնպես կարող են հանգեցնել սրտային անբավարարության կամ խորացնել այն: Սրտային անբավարարությունը բաժանվում է որոշակի ֆենոտիպերի ըստ ձախ փորոքի արտամղման ֆրակցիայի ցուցանիշի:

3. Գործելակարգի մշակման հիմք

ՀՀ ԱՆ կողմից հաստատված և Սրտաբանության եվրոպական ընկերության (ESC 2021) սուր և քրոնիկական սրտային անբավարարության ախտորոշման և բուժման ուղեցույցներ

4. Ախտորոշում

ՔՍԱ ախտորոշումը պահանջում է սրտային դիսֆունկցիայի օբյեկտիվ նշանների և սրտային անբավարարության կլինիկական նշանների և ախտանիշների առկայություն: Տիպիկ նշաններն են հևոցը, ընդհանուր թուլությունը և ոտնաթաթերի այտուցները: Կլինիկական նշանները և ախտանիշները բավարար ճշգրտություն չունեն միայն դրանց հիման վրա ՔՍԱ ախտորոշելու համար:

5. Անամնեզ

ՔՍԱ ախտորոշումը ավելի հավանական է այն պացիենտների դեպքում, ովքեր անամնեզում ունեն սրտամկանի ինֆարկտ, զարկերակային հիպերտենզիա, կորոնար զարկերակների հիվանդություն, շաքարային դիաբետ, ալկոհոլի չարաշահում, քրոնիկ երիկամային հիվանդություն, կարդիոտոքսիկ քիմիոթերապիա, ինչպես նաև այն պացիենտների դեպքում, ովքեր ունեն կարդիոմիոպաթիայի և հանկարծակի սրտային մահվան ընտանեկան անամնեզ, ընդունել են դիուրետիկներ, նշում են օրթոպնոէ։

6. Օբյեկտիվ զննում

Կանգային խզզոցներ թոքերում, սրունքների այտուցներ, սրտի աղմուկներ, լծերակների լայնացում, լատերալ տեղաշարժված/լայնացած գագաթային հրոց, օրթոպնոէ։

7. Գործիքային հետազոտություններ.

1) Հիմնական`

ա. 12-արտածումներով ԷՍԳ,

բ. տրանսթորակալ էխոսրտագրություն,

գ. կրծքավանդակի ռենտգենոգրաֆիա,

դ. պուլսօքսիմետրիա:

2) Լրացուցիչ՝ սրտային անբավարարությամբ առանձին պացիենտների դեպքում` ուղղված սրտային անբավարարության դարձելի/բուժելի պատճառների հայտնաբերմանը.

ա. ՍՄՌՏ - սրտամկանի կառուցվածքի և ֆունկցիայի գնահատման համար, ցուցված է այն պացիենտներին, ովքեր ունեն վատ էխո պատուհան, սրտամկանի հյուսվածքի բնութագրման համար` ինֆիլտրատիվ հիվանդությունների, Ֆաբրիի հիվանդության, միոկարդիտի, ոչ կոմպակտ ձախ փորոքի, ամիլոիդոզի, սարկոիդոզի, հեմոքրոմատոզի կասկածի դեպքում, ԴԿՄՊ-ով պացիենտների սրտամկանի իշեմիկ և ոչ իշեմիկ վնասումը տարբերակելու համար,

բ. ինվազիվ կորոնար անգիոգրաֆիա - այն պացիենտների դեպքում, ովքեր համարվում են կորոնար ռեվասկուլյարիզացիայի պոտենցիալ թեկնածուներ,

գ. կորոնար անոթների ՀՏ անգիոգրաֆիա- խորհուրդ է տրվում դիտարկել այն պացիենտների դեպքում, ովքեր ունեն կորոնար զարկերակների հիվանդության ցածրից միջին նախաթեստային հավանականություն կամ ոչ ինվազիվ սթրես թեստերի կասկածելի արդյունք` կորոնար զարկերակների նեղացումները բացառելու նպատակով:

8. Լաբորատոր հետազոտություններ.

Արյան ռուտին հետազոտություններ՝ ուղեկցող հիվանդությունների հայտնաբերման համար, ներառյալ`

1) արյան ընդհանուր հետազոտություն (անեմիայի և այլ շեղումների դեպքում՝ առնվազն կրկնակի հետազոտություն),

2) միզանյութ, կրեատինին (էական շեղումների դեպքում՝ առնվազն կրկնակի հետազոտություն),

3) էլեկտրոլիտներ՝ նատրիում, կալիում (ըստ անհրաժեշտության՝ նաև մագնեզիում, կալցիում) (էական շեղումների դեպքում՝ առնվազն կրկնակի հետազոտություն),

4) վահանաձև գեղձի հորմոն(ներ),

5) գլյուկոզ և գլիկոլիզացված հեմոգլոբին (HbA1c),

6) լիպիդային պրոֆիլ,

7) ֆերրիտին և տրանսֆերինի հագեցվածություն (TSAT) (հասանելիության դեպքում),

8) BNP/NT-proBNP արյան պլազմայում (հասանելիության դեպքում):

9. Հոսպիտալացման ցուցումներ

1) նախկինում ախտորոշված ՔՍԱ դեկոմպենսացիա՝ կլինիկական նշանների և ախտանիշների (հևոց, կանգային երևույթներ թոքերում, պերիֆերիկ այտուցներ, լծերակների լայնացում) հարաճում, արյան պլազմայում BNP/NT-proBNP-ի նշանակալի աճ,

2) նոր հայտնաբերված սրտային անբավարարություն,

3) թոքերի սուր այտուց,

4) իզոլացված սուր աջ փորոքային անբավարարություն,

5) կարդիոգեն շոկ:

10. Բուժում

1) ՁՓ-ի նվազած ԱՖ-ով ՔՍԱ.

ա. Հիմնական դեղեր.

Սրտային անբավարարության ժամանակ կիրառվող դեղեր (հակացուցումների բացակայության դեպքում)` բետա պաշարիչներ, ԱՓՖ պաշարիչներ/սակուբիտրիլ-վալսարտան, միներալոկորտիկոիդային ռեցեպտորների արգելակիչներ, SGLT2 պաշարիչներ (դապագլիֆլոզին, էմպագլիֆլոզին) (հասանելիության դեպքում), կանթային միզամուղներ՝ կանգային երևույթների դեպքում:

բ. Լրացուցիչ դեղեր.

ԱՌՊ (ԱՓՖ արգելակիչների և սակուբիտրիլ-վալսարտանի անհատական անտանելիության դեպքում), իվաբրադին, հիդրալազին/նիտրատ, հակամակարդիչներ՝ նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի առկայության դեպքում:

գ. Լրացուցիչ միջամտություններ.

ICD իմպլանտացիա (ԱՖ ≤35%) և առնվազն 3 ամիս օպտիմալ դեղորայքային թերապիայի ստացման դեպքում, CRT-P/CRT-D իմպլանտացիա Հիսի խրձի ձախ ոտիկի պաշարման կամ QRS տևողությունը ≥150 մվրկ դեպքում:

2) ՁՓ մեղմ նվազած ԱՖ-ով ՔՍԱ.

ա. Հիմնական դեղեր (հակացուցումների բացակայության դեպքում)․

կանթային միզամուղներ՝ կանգային երևույթների դեպքում, բետա պաշարիչներ, ԱՓՖ արգելակիչներ /սակուբիտրիլ-վալսարտան, միներալոկորտիկոիդային ռեցեպտորների արգելակիչներ, SGLT2 պաշարիչ` (դապագլիֆլոզին, էմպագլիֆլոզին) (հասանելիության դեպքում):

3) ՁՓ պահպանված ԱՖ-ով ՔՍԱ.

ա. Հիմնական դեղեր.

ուղեկցող հիվանդությունների բուժման համար անհրաժեշտ դեղախմբեր, կանթային միզամուղներ՝ կանգային երևույթների դեպքում, SGLT2 պաշարիչ` (դապագլիֆլոզին, էմպագլիֆլոզին) (հասանելիության դեպքում):

Հավելված N 5 Առողջապահության նախարարի 2023 թ. փետրվարի 27-ի N 07-Ն հրամանի

ՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ՊԱՅՄԱՆՆԵՐՈՒՄ ՔՐՈՆԻԿ ԿՈՐՈՆԱՐ ՀԱՄԱԽՏԱՆԻՇՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

 1. Հապավումներ

1) ԱՓՖ-ա- անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի արգելակիչներ

2) ԱՀ- անկայուն հեղձուկ

3) ԲՊ - բետա-պաշարիչներ

4) ԷՍԳ - էլեկտրասրտագրություն

5) ԿԱՊ - կալցիումի անցուղու պաշարիչներ

6) ԿԶՀ- կորոնար զարկերակների հիվանդություն

7) ԿՀԹԹ- կրկնակի հակաթրոմբային թերապիա

8) ՀՇԿԱ- համակարգչային շերտագրություն-կորոնար անգիոգրաֆիա

9) ՍԻՀ- սրտի իշեմիկ հիվանդություն

10) ՄԿՄ- միջմաշկային կորոնար միջամտություն

11) ՆՖ- նախասրտերի ֆիբրիլյացիա

12) STԲՍԻ- ST բարձրացմամբ սրտամկանի ինֆարկտ

13) ոչ-STԲՍԻ - ոչ ST բարձրացմամբ սրտամկանի ինֆարկտ

14) ՈԲՀՄ- ոչ-վիտամին կ-ի ներհակորդներով բերանային հակամակարդիչներ

15) ՊՊա- պրոտոնային պոմպի արգելակիչներ

16) ՔԿՀ- քրոնիկ կորոնար համախտանիշ

17) BNP/NT-proBNP-ուղեղային նատրիուրետիկ պեպտիդ, նախա b տիպի նատրիուրետիկ պեպտիդ

2. Ընդհանուր դրույթներ

ՍԻՀ կամ ԿԶՀ ախտաբանական պրոցես է, որը բնութագրվում է սրտամկանի թթվածնի կամ էներգիայի նկատմամբ պահանջի և նրա մատակարարման անհամապատասխանությամբ։ Այն կարող է պայմանավորված լինել ինչպես սրտի էպիկարդիալ զարկերակների խցանող աթերոսկլերոզով, այնպես էլ կորոնար զարկերակների ոչ աթերոսկլերոտիկ հիվանդությամբ։

Հիվանդությունը կարող է ունենալ երկար, կայուն շրջաններ, բայց կարող է նաև ցանկացած պահի դառնալ անկայուն, սովորաբար սուր աթերոթրոմբային պատահարի պատճառով՝ պայմանավորված վահանիկի պատռվածքով կամ էրոզիայով: Այնուամենայնիվ, հիվանդությունը քրոնիկ, առավել հաճախ աճողական և հետևաբար, լուրջ բնույթ է կրում, նույնիսկ կլինիկական ակնհայտորեն «լուռ» շրջաններում։ ՍԻՀ դինամիկ բնույթը հանգեցնում է տարբեր կլինիկական դրսևորումների, որոնք դասակարգվում են որպես ՍԿՀ և ՔԿՀ:

3. Գործելակարգի մշակման հիմք

ՀՀ ԱՆ կողմից հաստատված և Սրտաբանության եվրոպական ընկերության (ESC 2019) քրոնիկ կորոնար համախտանիշի ախտորոշման և բուժման ուղեցույցները։

4․ Ախտորոշում

Կրծքահեղձուկի կասկածելի ախտանիշների ավանդական կլինիկական դասակարգում.

1) տիպիկ կրծքային հեղձուկ - հանդիպում են հետևյալ երեք բնութագրիչները.

սեղմող անհանգստություն կրծքավանդակի առջևում կամ պարանոցում, ծնոտում, ուսերում կամ ձեռքերում, առաջանում է ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությամբ, անհետանում է հանգստից կամ նիտրատների ընդունումից 5 րոպեի ընթացքում,

2) ատիպիկ կրծքային հեղձուկ - հանդիպում են այս հատկանիշներից երկուսը,

3) ոչ անգինալ կրծքավանդակի ցավ - հանդիպում է այս հատկանիշներից միայն մեկը կամ ոչ մեկը:

ՍԻՀ կասկածով պացիենտի ֆիզիկական հետազոտությունը կարևոր է՝ գնահատելու անեմիայի, գերճնշման, սրտի փականային հիվանդության, հիպերտրոֆիկ կարդիոմիոպաթիայի կամ առիթմիայի առկայությունը: Խորհուրդ է տրվում գնահատել մարմնի զանգվածի ցուցիչը և որոնել ոչ կորոնար անոթային հիվանդության ապացույցներ, որոնք կարող են լինել անախտանիշ (ներառում է ծայրամասային անոթազարկի շոշափում և քնային և ազդրային զարկերակների լսում, ինչպես նաև գնահատում կոճ-բրախիալ ինդեքսը) և ուղեկցող այնպիսի վիճակների նշաններ, ինչպիսիք են վահանաձև գեղձի հիվանդությունը, երիկամային հիվանդությունը կամ շաքարային դիաբետը:

5. Անամնեզ

Մանրակրկիտ անամնեզը կրծքահեղձուկի ախտորոշման հիմնաքարն է: Անամնեզը պետք է ներառի սրտանոթային հիվանդության ցանկացած դրսևորում և ռիսկի գործոններ: Սրտամկանի իշեմիայի հետ կապված անհանգստության բնութագրիչները կարելի է բաժանել չորս կատեգորիաների. բնույթը, տևողությունը, կապը ֆիզիկական վարժության և այլ ծանրացնող կամ թեթևացնող գործոնների հետ։

Կարևոր հատկանիշ է ֆիզիկական վարժությունների հետ կապը: Ախտանիշները դասականորեն ի հայտ են գալիս կամ դառնում ավելի սաստիկ ծանրաբեռնվածության ավելացմամբ։ Ախտանիշների սրացումները ծանր սննդից կամ առավոտյան արթնանալուց հետո հեղձուկի դասական հատկանիշներ են։ Ենթալեզվային նիտրատները արագորեն թեթևացնում են հեղձուկը:

6. Գործիքային հետազոտություններ.

1) Հիմնական`

ա. հանգստի 12 արտածումներով ԷՍԳ,

բ. հանգստի տրանսթորակալ էխոսրտագրություն,

գ․ սթրես-թեստ (տրեդմիլ կամ վելոէրգոմետրիա կամ սթրես-ՄՌՏ կամ ստրես- էխոսրտագրության թեստ),

դ․ ԷՍԳ հոլտեր-մոնիտորինգ (հասանելիության դեպքում):

2) Լրացուցիչ`

ա․ քնային զարկերակների ուլտրաձայնային (դուպլեքս) քննություն (հասանելիության դեպքում),

բ. կրծքավանդակի ռենտգեն քննություն,

գ. ՀՇԿԱ- (հասանելիության դեպքում),

դ. ինվազիվ կորոնարոգրաֆիա՝ որպես այլընտրանքային թեստ՝ բարձր կլինիկական հավանականություն ունեցող պացիենտների մոտ ՍԻՀ ախտորոշման համար (հասանելիության դեպքում, հակառակ դեպքում ուղեգրել համապատասխան կլինիկա):

7. Լաբորատոր հետազոտություններ.

1) արյան ընդհանուր հետազոտություն (անեմիայի և այլ շեղումների դեպքում ՝ առնվազն կրկնակի հետազոտություն),

2) միզանյութ, կրեատինին (էական շեղումների դեպքում՝ առնվազն կրկնակի հետազոտություն),

3) էլեկտրոլիտներ՝ նատրիում, կալիում (ըստ անհրաժեշտության՝ նաև մագնեզիում, կալցիում) (էական շեղումների դեպքում՝ առնվազն կրկնակի հետազոտություն),

4) վահանաձև գեղձի հորմոն(ներ),

5) գլյուկոզ և գլիկոլիզացված հեմոգլոբին (HbA1c),

6) լիպիդային պրոֆիլ,

7) ֆերրիտին և տրանսֆերինի հագեցվածություն (TSAT) (հասանելիության դեպքում),

8) BNP/NT-proBNP արյան պլազմայում (հասանելիության դեպքում):

8. Հոսպիտալացման ցուցումներ.

1) սուր կորոնար համախտանիշի (ԱՀ, ոչ-STԲՍԻ և STԲՍԻ) կասկած կամ բարձր հավանականություն կամ ինվազիվ կորոնարոգրաֆիայի անհրաժեշտություն՝ ռեվասկուլյարիզացիայի հավանականությամբ,

2) սրտային անբավարարություն.

 նախկինում ախտորոշված ՔՍԱ-ի դեկոմպենսացիա՝ կլինիկական նշանների և ախտանիշների (հևոց, կանգային երևույթներ թոքերում, պերիֆերիկ այտուցներ, լծերակների լայնացում) հարաճում, արյան պլազմայում BNP/NT-proBNP-ի նշանակալի աճ, նոր հայտնաբերված սրտային անբավարարություն, թոքերի սուր այտուց, իզոլացված սուր աջ փորոքային անբավարարություն, կարդիոգեն շոկ։

9. Բուժում

1) Կենսակերպի փոփոխություններ.

ծխելը դադարեցնելը, առողջ սննդակարգ, ֆիզիկական ակտիվություն, մարմնի քաշի կարգավորում:

2) Դեղորայքային բուժում.

ա. հակաիշեմիկ դեղեր.

Սիմպտոմատիկ պացիենտների դեղորայքային բուժումը պահանջում է մեկ կամ մի քանի դեղ(եր)՝ հեղձուկի/իշեմիայի թեթևացման համար և զուգակցված դեղ(եր)՝ պատահարների կանխարգելման համար: Նշանակվում են կարճ գործող նիտրատներ՝ հեղձուկի անհապաղ թեթևացման համար, ԲՊ և ԿԱՊ, երկարատև ազդեցության նիտրատներ, նիկորանդիլը, ռանոլազինը, իվաբրադինը, կամ տրիմետազիդինը` որպես երկրորդ գծի բուժում՝ նվազեցնելու հեղձուկի հաճախականությունը և բարելավելու ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության նկատմամբ տոլերանտությունը այն պացիենտների մոտ, ովքեր ունեն հակացուցումներ կամ որոնց ախտանշանները պատշաճ կերպով չեն վերահսկվում ԲՊ-ով, ԿԱՊ-ով և երկարատև գործող նիտրատներով:

բ. հակաթրոմբային թերապիա` ՔԿՀ-ով և սինուսային ռիթմով պացիենտների մոտ.

ասպիրին 75-100 մգ օրական, կլոպիդոգրել 75 մգ օրական` խորհուրդ է տրվում որպես ասպիրինի այլընտրանք ասպիրինի անտանելիություն ունեցող, հակաթրոմբային թերապիայի հետ ՄԿՄ-ով ՔԿՀ և սինուսային ռիթմով պացիենտների մոտ:

Կլոպիդոգրել 75 մգ օրական նշանակվում է համապատասխան ծանրաբեռնվածության դեղաչափից հետո ( 600/300 մգ)` ի հավելումն ասպիրինի, կորոնար ստենտավորումից հետո 6 ամսվա ընթացքում, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ կա կյանքին սպառնացող արյունահոսության բարձր ռիսկ, որի պարագայում խորհուրդ է տրվում` 3 ամիս, կամ արյունահոսության շատ բարձր ռիսկ, որի պարագայում խորհուրդ է տրվում` 1 ամիս:

Պրասուգրելը կամ տիկագրելորը կարող են դիտարկվել առնվազն որպես նախնական թերապիա, ստենտավորման հատուկ բարձր ռիսկային իրավիճակներում (օրինակ, ստենտի ոչ օպտիմալ տեղադրում կամ այլ ընթացակարգային բնութագրիչներ, որոնք կապված են ստենտի թրոմբոզի բարձր ռիսկի հետ, ձախ հիմնական ցողունի կամ բազմանոթային ստենտավորում) կամ եթե ԿՀԹԹ չի կարող կիրառվել ասպիրինի անհանդուրժողականության պատճառով:

գ. հակաթրոմբային թերապիա՝ ՔԿՀ-ով և ՆՖ-ով պացիենտների մոտ.

Օրալ հակամակարդիչ բուժում՝ ՆՖ-ով պացիենտների մոտ, որոնց համար նախընտրելի են ՈԲՀՄ։ Ասպիրին 75-100 մգ օրական (կամ կլոպիդոգրել 75 մգ օրական) կարող է դիտարկվել որպես հավելում երկարատև ՈԲՀՄ բուժում ստացող պացիենտներին, որոնք ունեն ՆՖ, ՍԻ պատմություն, կրկնվող իշեմիկ պատահարների բարձր ռիսկ և չունեն արյունահոսության բարձր ռիսկ:

ՊՊա միաժամանակ օգտագործումը խորհուրդ է տրվում ասպիրինի մոնոթերապիա, ԿՀԹԹ կամ ՈԲՀՄ մոնոթերապիա ստացող պացիենտներին, ովքեր ունեն ստամոքս-աղիքային արյունահոսության բարձր ռիսկի:

դ. թերլիպիդարյունային դեղեր.

ստատիններ՝ ՔԿՀ-ով բոլոր պացիենտներին, էզետիմիբ, եթե չի հաջողվում հասնել թիրախային ցուցանիշներին ստատինի առավելագույն տանելի դեղաչափով, համակցել ստատինի հետ։

ե. անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի արգելակիչներ (ԱՓՖ-ա), եթե պացիենտը ունի սրտային անբավարարություն, գերճնշում:

3) Կորոնար ռեվասկուլյարիզացիա.

խորհուրդ է տրվում այն դեպքում, եթե պացիենտի մոտ կորոնարոգրաֆիկ հետազոտությամբ հայտնաբերվում է կորոնար օբստրուկտիվ աթերոսկլերոզ և սիմպտոմները հնարավոր չի վերահսկել օպտիմալ դեղորայքային բուժմամբ։

Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 1 մարտի 2023 թվական: