ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

02 դեկտեմբեր 2020 թ.

N 31-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ՔՐՈՆԻԿԱԿԱՆ ԶԱՐԳԱՑՈՂ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՆԲՈՒԺԵԼԻ ՓՈՒԼՈՒՄ ՄԱՇԿԻ ՎՆԱՍՎԱԾՔՆԵՐՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 31-րդ կետը`

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`

1. Հաստատել «Քրոնիկական զարգացող հիվանդությունների անբուժելի փուլում մաշկի վնասվածքներով պացիենտների վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն Հավելվածի:

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակմանը հաջորդող օրվանից:

Ա. Թորոսյան

Հավելված Առողջապահության նախարարի 02 դեկտեմբեր 2020 թ. N 31-Ն հրաման

ՔՐՈՆԻԿԱԿԱՆ ԶԱՐԳԱՑՈՂ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՆԲՈՒԺԵԼԻ ՓՈՒԼՈՒՄ ՄԱՇԿԻ ՎՆԱՍՎԱԾՔՆԵՐՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

1. ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԴՐՈՒՅԹՆԵՐ

1. Մաշկի վնասվածքը՝ մաշկի ամբողջականության և ֆունկցիայի խանգարումն է տարբեր պատճառներով՝ քիմիաթերապևտիկ ախտահարումներ, ճառագայթային վնասվածքներ, պառկելախոցեր, խոցեր, մաշկի չարորակ ախտահարում, լիմֆադեմա:

2. Պառկելախոցերի դասակարգում կատարվել է ԱՔՀԳ (AHCPR) կողմից 1992 թվականից սկսած, որտեղ տրվել են պառկելախոցերի հետևյալ տեսակներն ու աստիճանը.

1) 1-ին աստիճան` մաշկի էրիթեմա, խոցի զարգացման նախանշան.

2) 2-րդ աստիճան` մաշկի մասնակի կորուստ, որը ներառում է էպիդերմիսը և / կամ ամբողջական մաշկը: Մակերեսային խոցն ունի քերծվածքի, բշտիկի կամ մակերեսային խառնարանի տեսք.

3) 3-րդ աստիճան` հյուսվածքի կորուստ մաշկի ողջ հաստությամբ՝ ենթամաշկային ճարպաբջջանքի վնասմամբ կամ մեռուկացումով, որն ունի խորություն, բայց չկա անցում փակեղից դուրս: Խոցն ունի խառնարանի տեսք՝ շրջապատող հյուսվածքի վնասումով կամ առանց դրա վնասման.

4) 4-րդ աստիճան` հյուսվածքի կորուստ մաշկի ողջ հաստությամբ՝ լայնածավալ դեստրուկցիայով, հյուսվածքի քայքայում, մեռուկացում՝ մաշկի, ենթամաշկային ճարպաբջջանքի, մկանների, ոսկրերի կամ հենման կառուցվածքների, ջլերի, հոդապարկերի վնասումով:

2. ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԻ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՄՈԴԵԼ

3. Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն է բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունների կողմից սպասարկվող անբուժելի փուլի մաշկի վնասումով ուղեկցվող քրոնիկական զարգացող հիվանդություններով պացիենտը (տես` Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

Սույն գործելակարգում օգտագործվող հապավումներ

ԱՔՀԳ (AHCPR) - Առողջապահության քաղաքականության և հետազոտման գործակալություն

ՈւՁՀ- ուլտրաձայնային հետազոտություն

ԻԹԲ- ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

ՀՄԴ-10 - Հիվանդությունների միջազգային դասակարգում

3. ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄ

4. Գանգատներ`

1) պառկելախոցեր կամ մաշկի այլ վնասումներ:

5. Անամնեզ`

1) քրոնիկական զարգացող հիվանդության մասին տեղեկություն.

2) մաշկի վնասման ժամկետների պարզում` տնային խնամքի պայմաններում:

6. Կլինիկական զննման տվյալներ`

1) մաշկային ծածկույթների զննում.

2) մաշկի արտաքին տեսք.

3) մաշկի այտուցվածություն.

4) ինֆեկցիաների առկայություն.

5) երկարատև բորբոքումների առկայություն:

4. ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ-ԳՈՐԾԻՔԱՅԻՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ

7. Լաբորատոր հետազոտությունների իրականացում`

1) որոնք անհրաժեշտ են համախտանիշը ախտորոշելու համար՝ պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման շրջանակներում հոսպիտալացվելուց առաջ ուղղվածությունը որոշելու համար.

2) արյան մեջ գլյուկոզայի որոշում գլիկոմետրի օգնությամբ շաքարային դիաբետի կամ դրա կասկածի դեպքում:

8. Պալիատիվ բժշկական օգնության ապահովման համար բժշկական կազմակերպություններում, ինչպես նաև ոչ բժշկական կազմակերպություններում, նախքան հոսպիտալացնելը, համախտանիշը ախտորոշելու համար գործիքային հետազոտություններ չեն իրականացվում:

5. ՊԱԼԻԱՏԻՎ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅԱՆ ՏՐԱՄԱԴՐՈՒՄ

9. Պալիատիվ բժշկական օգնությունը պառկելախոցերի դեպքում կարող է տրամադրվել ոչ դեղորայքային և դեղորայքային եղանակներով:

10. Ոչ դեղորայքային պալիատիվ բժշկական օգնություն`

1) ընդհանուր հիգիենա, մաշկի խնամք`

ա. խուսափել վնաս պատճառող գործողություններից (սրբիչով մշակում և այլն).

բ. խոնավացնող միջոցների օգտագործում` մաշկի ախտահարման ռիսկ ունեցող տարածքներում.

գ. բացառում մաշկի երկարատև շփումը թաց սպիտակեղենի հետ (ակամա ֆիզիոլոգիական արտազատումների դեպքում):

2) Հակապառկելախոցային ներքնակների օգտագործում`

ա. չոր և մաքուր, փափուկ և առանց ծալքերի անկողնային սպիտակեղեն, որի վրա պառկած է պացիենտը (սավանը պիտի լինի ձգված՝ ծայրերը ամրացված ներքնակին կամ այլ կերպ).

բ. պարբերաբար պետք է համոզվել, որ անկողնում փշրանքներ, մնացորդներ չկան:

3) Պասիվ շարժունակության ապահովում յուրաքանչյուր 2 ժամը մեկ:

4) Սննդակարգի, հատուկ ռեժիմի պահպանում և այլն:

11. Դեղորայքային պալիատիվ բժշկական օգնություն`

1) դեղի ընտրության մարտավարությունը կախված է տվյալ պահին պացիենտի սոմատիկ վիճակից.

2) օգտագործվող դեղերի հիմնական խմբերն են`

ա. էլետրոլիտային լուծույթներ.

բ. հականեխիչներ.

գ. տեղային ազդեցության մաշկի բուժմանն ուղղված դեղեր.

դ. ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղեր.

ե. հակամանրէային և հակամակաբուծային դեղեր.

զ. հակաբիոտիկներ.

է. ոչօփիոիդային անալգետիկներ:

3) Այլ դեղեր`

ա. տեղային կիրառման մաշկային հակամանրէային դեղեր.

բ. մաշկային ծածկույթի բջիջների պրոլիֆերացիայի և դիֆերենցայի գործընթացների վրա ազդող դեղեր.

գ. ֆիբրինոլիտիկներ և հեմոստատիկներ, տեղային ազդեցության հեմոստատիկներ:

6. ՎԻՐԱԲՈՒԺԱԿԱՆ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅՈՒՆ

12. Վիրաբուժական միջամտության համար անհրաժեշտ է մանրակրկիտ նկարագրություն և հիմնավորում:

13. Պառկելախոցի վիրաբուժական միջամտության անհրաժեշտությունը դիտարկել դեղորայքային բուժման անարդյունավետության հաստատման, պալիատիվ բժշկական օգնության արդյունավետության հիմնական ցուցիչների և չափանիշների բացակայության դեպքերում:

14. Անհրաժեշտության դեպքում կատարվում է պառկելախոցի վիրաբուժական մշակում:

7. ՊԱԼԻԱՏԻՎ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅԱՆ ՆՊԱՏԱԿՆԵՐԸ, ՊԱԼԻԱՏԻՎ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆ ՏՐԱՄԱԴՐՈՂ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐՈՒՄ ՀՈՍՊԻՏԱԼԱՑՄԱՆ ՑՈՒՑՈՒՄՆԵՐԸ ԵՎ ԱՆՀՐԱԺԵՇՏ ՊԱՅՄԱՆՆԵՐԸ, ԿԱՆԽԱՏԵՍՈՒՄ ԵՎ ՀԵՏԱԳԱ ՎԵՐԱՀՍԿՈՒՄ

15. Պալիատիվ բժշկական օգնության նպատակներն են`

1) պալիատիվ խնամքի նպատակն է պառկելախոցերի կամ մաշկի այլ վնասվածքների զարգացումը կանգնեցնելը.

2) ցավի ու անհանգստության վերացումը կամ մեղմացումը, որոնք պայմանավորված են պառկելախոցերի կամ մաշկի այլ վնասումների առաջացումով.

3) հոտի և էքսուդատների վերացումը և/կամ նվազեցումը.

4) մաշկի վնասված տարածքների վարակման վտանգի նվազեցումը:

16. Պալիատիվ խնամքի հաստատություններ ընդունվելու ցուցումներից են`

1) ուռուցքային կամ սոմատիկ հիվանդությամբ պացիենտները, որոնք արդեն հիվանդության անբուժելի փուլում են, սոցիալական ոչ բավարար պայմանների առկայությունը (բուժում և պատշաճ խնամք ապահովելու պայմանների բացակայություն տանը).

2) քաղցկեղով կամ սոմատիկ անբուժելի հիվանդությամբ պացիենտի հոգեբանական անհարմարության (դիսկոմֆորտի) առկայություն բնակության վայրում և՛ պացիենտի, և՛ հարազատների, և՛ խնամակալների մոտ:

17. Հոսպիտալացման համար պարտադիր պայման է բժշկական փաստաթղթի առկայությունը, որը տրամադրվում է բժշկական համապատասխան կազմակերպության (կազմակերպությունների) կողմից, որով հաստատվում է պացիենտի մոտ զարգացող քրոնիկական հիվանդության անբուժելի փուլի մասին տեղեկատվությունը:

18. Կանխատեսումը և հետագա վերահսկումը կատարվում են, երբ`

1) պացիենտները հիվանդության անբուժելի փուլում են.

2) պացիենտների 80%-ի մոտ դիտվում է հիվանդության ծանր և (կամ) սրընթաց զարգացում:

19. Հետագա կառավարումը կատարվում է պացիենտների հսկմամբ արտահիվանդանոցային պայմաններում՝ հիվանդանոցի և/կամ հոսփիսի բժշկի խորհուրդների կատարմամբ` տնային պայմաններում, անհրաժեշտության դեպքում իրականացվում է բժշկի կողմից կրկնակի խորհրդատվություն, զննում և ախտաբանական վիճակի շտկում:

20. Կրկնակի հոսպիտալացումը ցուցված է միայն վերը նշված միջոցառումների ճշգրիտ կատարման անարդյունավետության և վիճակի վատթարացման դեպքում:

8. ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՊԱՀԱՆՋՆԵՐԻ ՆԿԱՏՄԱՄԲ ՀԻՄՆԱԿԱՆ ԵՎ ԼՐԱՑՈՒՑԻՉ ՑԱՆԿԵՐ

8.1. ԱԽՏՈՐՈՇՄԱՆ, ԲՈՒԺՄԱՆ ԵՎ ԽՈՐՀՐԴԱՏՎՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՊԱՀԱՆՋՆԵՐ (ՀԻՄՆԱԿԱՆ ՑԱՆԿ)

Աղյուսակ 2

* Ուղեգրման ձևաթղթերը լրացնել ՀՀ կառավարության 2004 թվականի մարտի 4-ի 318-Ն որոշմամբ հաստատված Հավելված N 7-ի կարգի համաձայն։

8.2. ԱԽՏՈՐՈՇՄԱՆ, ԲՈՒԺՄԱՆ ԵՎ ԽՈՐՀՐԴԱՏՎՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՊԱՀԱՆՋՆԵՐ, ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՊԱՐԱԳԱՆԵՐ (ԼՐԱՑՈՒՑԻՉ ՑԱՆԿ)

Աղյուսակ 3

8.3. ԴԵՂԵՐ, ԴԵՂՈՐԱՅՔԱՅԻՆ ԲՈՒԺՄԱՆ ՊԱՀԱՆՋՆԵՐ

Աղյուսակ 4

8.4. ԴԵՂԵՐ, ԴԵՂՈՐԱՅՔԱՅԻՆ ԲՈՒԺՄԱՆ ՊԱՀԱՆՋՆԵՐ

(ԼՐԱՑՈՒՑԻՉ ՑԱՆԿ)

Աղյուսակ 5

9. ԱՅԼ ՊԱՀԱՆՋՆԵՐ

21. Աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման և վերականգնման վերաբերյալ պահանջների կատարումը պարտադիր է` պալիատիվ խնամքի ընդհանուր սկզբունքների համաձայն:

22. Սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ պահանջների կատարումը պարտադիր է` պալիատիվ խնամքի ընդհանուր սկզբունքներին համաձայն:

23. Պալիատիվ բժշկական օգնության ժամանակ բուժման արդյունավետության գնահատման ցուցիչներն ու չափանիշներն են.

1) արդյունավետության ցուցիչ՝ պառկելախոցերի բացակայություն, արդյունավետության չափանիշ՝ չվնասված մաշկ.

2) արդյունավետության ցուցիչ՝ պառկելախոցերի քանակի չավելացում, արդյունավետության չափանիշ՝ վերքերի ապաքինում, հոտի, արտադրության բացակայություն:

10. ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՏՎՅԱԼ ՄՈԴԵԼԻ ՀՆԱՐԱՎՈՐ ԵԼՔԵՐ

24. Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և պացիենտի, ինչպես նաև ընտանիքի անդամների լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում:

Սույն գործելակարգի պահանջները կատարելիս անհրաժեշտ է պացիենտի կամ վերջինիս օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային անձի հետ համատեղ քննարկել տվյալ մոդելի պացիենտի վարման հավանական ելքերը:

Աղյուսակ 7

ՕԳՏԱԳՈՐԾԱԾ ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅՈՒՆ

1. Kobierski, L et al. Hospice Palliative Care Program. Symptom Guidelines. Fraser Health Authority. 2009 April. Available at: http://www.fraserhealth.ca/health-professionals/professional-resources/hospice-palliative-care/hospice-palliative-care-symptom-guidelines

2. Schwartzstein RM, King TE, Hollingsworth H. Approach to the patient with dyspnea. UpToDate. 2009 Jan 1; 17.1.

3. Букварь по паллиативной медицине под ред. д.м.н. Мошою Д., 2012г. 120с.

4. Doyle, D, G. W. Hanks, and N. eds MacDonald. 1998. Oxford Textbook of Palliative Care. 2nd ed. Oxford / New York / Tokyo: Oxford University Press

5. ASCO Curriculum on Symptom Management. Dubuque, IA: Kendall|Hunt Publishing; 2001.

6. Weiler K, Garand L. Evidence-based protocol. Advance directives. Iowa City (IA): University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Center, Research Dissemination Core;

Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 7 դեկտեմբերի 2020 թվական: