ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

14 մարտի 2019 թ.

N 13-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ՎՆԱՍՎԱԾՔԱՅԻՆ ԶԱՆԳՎԱԾԱՅԻՆ ԱՐՅՈՒՆԱՀՈՍՈՒԹՅԱՄԲ ԵՎ ԿՈԱԳՈՒԼՈՊԱԹԻԱՅՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՂ ՇՐՋԱՆԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը` 

Հրամայում եմ`

Հաստատել` «Վնասվածքային զանգվածային արյունահոսությամբ և կոագուլոպաթիայով պացիենտների վաղ շրջանի վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

Ա. Թորոսյան

ՎՆԱՍՎԱԾՔԱՅԻՆ ԶԱՆԳՎԱԾԱՅԻՆ ԱՐՅՈՒՆԱՀՈՍՈՒԹՅԱՄԲ ԵՎ ԿՈԱԳՈՒԼՈՊԱԹԻԱՅՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՂ ՇՐՋԱՆԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Ծանր վնասվածքը բնութագրվում է հիվանդացության ու մահացության նշանակալի բարձր մակարդակներով։ Արդի գիտագործնական աղբյուրները խորհուրդ են տալիս վնասվածքներով պացիենտներին տեղափոխել միանգամից վնասվածքների մասնագիտացված կենտրոն և սկզբնական վերակենդանացման ժամանակ հանձնարարվում են այնպիսի մոտեցումներ, ինչպիսիք են՝ զանգվածային արյունահոսության ռիսկի և վիճակի ծանրության կանխորոշիչ սանդղակների կիրառում, հեղուկների ներմուծման պահպանողական ռազմավարություն, հեմոդինամիկայի խիստ վերահսկում, արյան բաղադրամասերի թիրախային և հավասարակշռված փոխներարկում, կոագուլացիայի վերահսկման միջոցառումների վաղ մեկնարկ և այլն։ Վնասվածքային զանգվածային արյունահոսությունը պահանջում է բազմամասնագիտական թիմի օպերատիվ և ներդաշնակ աշխատանք, որի առանցքային օղակները վերահսկվում են նախապես մշակված որակի ցուցանիշների օգնությամբ:

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է Հայաստանի Անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների միության անդամների կողմից՝ Վնասվածքային արյունահոսության ընդլայնված վարման Համաեվրոպական բազմամասնագիտական աշխատանքային խմբի (pan-European, multidisciplinary Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma) կողմից 2016 թ. մշակված «Վնասվածքային զանգվածային արյունահոսության և կոագուլոպաթիայի վարման կլինիկական ուղեցույցի» հիման վրա:

Հապավումներ

ԳՈՒՎ - գանգուղեղային վնասվածք

ԶՃ - զարկերակային ճնշում

ԹՍՊ - թարմ սառեցված պլազմա

ԻԹԲ - ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

ՀԴԹ - հակաթրոմբոցիտար դեղորայքի

ՀՄԴ-10 - հիվանդությունների միջազգային դասակարգում

ՀՇ - համակարգչային շերտագրություն

ՀՊ - հիմքի պակասորդ

ՆԳԱ - ներգանգային արյունահոսություն

ՎՆԾԱ - Վնասվածքի հետ նույնականացված ծանր արյունահոսության սանդղակ

ՈՒՁՀ - ուլտրաձայնային հետազոտություն

ABC (Assessment of Blood Consumption score) - Արյան սպառման գնահատման սանդղակ

ACS (American College of Surgeons) - Ամերիկայի վիրաբույժների քոլեջ

ATLS (Advanced Trauma Life Support) - Վնասվածքների ընդլայնված կենսապահովում

PaO2 - թթվածնի մասնական ճնշումը զարկերակային արյան մեջ

PaCO2 - ածխաթթու գազի մասնական ճնշումը զարկերակային արյան մեջ

aPTT (activated partial thromboplastin time) - Ակտիվացված մասնակի թրոմբապլաստինի ժամանակ (ԱՄԹԺ)

INR (international normalized ratio) - Միջազգային բնականոնացված հարաբերակցություն (ՄԲՀ)

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկների ընդունարաններում և վերակենդանացման բաժանմունքներում գտնվող տարբեր ծագումնաբանությամբ և ծանրության աստիճանի վնասվածքային զանգվածային արյունահոսությամբ մեծահասակ պացիենտները (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

Վնասվածքային զանգվածային արյունահոսությամբ և կոագուլոպաթիայով մեծահասակ պացիենտի մոդել

1. Սահմանումներ և գործելակարգի ծածկույթ

1.1. Զանգվածային վնասվածքային արյունահոսության մասին խոսում են, երբ առկա են ստորև նշվածներից առնվազն որևէ մեկը.

- Շրջանառող արյան ծավալին հավասարարժեք կորուստ 24 ժամվա ընթացքում:

- Արյան ծավալի 50% կորուստ 3 ժամերի ընթացքում:

- Արյան շարունակական կորուստ 150 մլ/ժ արագությամբ:

- Արյան շարունակական կորուստ 1.5 մլ/կգ/ժ արագությամբ 20 րոպեների ընթացքում:

- Սուր արյունահոսություն, որը, չնայած հեղուկների համալրմանը և միջամտական բուժմանը, հանգեցրել է վիճակի դեկոմպենսացիայի և արյան շրջանառության անբավարարության:

1.2. Վնասվածքների հետ նույնականացված սուր կոագուլոպաթիան բազմագործոնային առաջնային վիճակ է, որն առաջանում է արյունահոսությունից առաջացած շոկի, հյուսվածքային վնասմամբ պայմանավորված թրոմբին-թրոմբոմոդուլին կոմպլեքսի առաջացման և հակամակարդիչ ու ֆիբրինոլիտիկ ուղիների համատեղ ակտիվացման արդյունքում։

1.3. Զանգվածային վնասվածքային արյունահոսության և կոագուլոպաթիայի բուժման վաղ շրջանը սույն գործելակարգի շրջանակներում նախահիվանդանոցային և բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող բուժհաստատություն ընդունվելուն հաջորդող 24-ժամյա փուլն է: Վիրաբուժական միջամտությունների և հետագա վերակենդանացման մարտավարությունը գտնվում են սույն գործելակարգի ծածկույթից դուրս:

2. Համալիր վարման սկզբունքներ

Առաջնային վերակենդանացում և արյունահոսության հետագա կանխարգելում

Վնասվածքներով պացիենտներին հարկավոր է միանգամից տեղափոխել համապատասխան մասնագիտացված վնասվածքային բուժհաստատություն/բաժանմունք վնասվածքի և արյունահոսության կառավարման միջև անցած ժամանակը հասցնելով նվազագույնի:

Տեղափոխող անձնակազմը պարտավոր է իրազեկել ընդունող բուժհաստատությանը սպասվող դեպքի վերաբերյալ հավանական ժամանումից առնվազն 30 րոպե առաջ:

Վերջույթի բաց վնասվածքից առաջացած կյանքին սպառնացող արյունահոսության կասեցման համար նախավիրահատական փուլում որպես առընթեր միջոց հարկավոր է կիրառել տուռնիկետ:

Նախահոսպիտալային փուլում խուսափել հիպօքսեմիայից, հիպերօքսիայից՝ PaO2 ≥ 200 մմ ս.ս. (27կՊա) և գերօդափոխումից՝ PaCO2 ≤ 35 մմ ս.ս. (5.0 կՊա): Գերօդափոխումը հարկավոր է կիրառել միայն ուղեղային ճողվածքի սպառնացող նշանների դեպքում:

Ապահովել ծայրամասային երակային մուտք՝ ≥ 1 երակային կաթետերով (16-18G) և սկսել ինֆուզիոն թերապիա (մանրամասները տես՝ III. Հյուսվածքային օքսիգենացիա, հեղուկի տեսակ և ջերմաստիճանի կառավարում բաժնի 17 և 19 կետերը):

3. Արյունահոսության ախտորոշում և մոնիտորինգ

 Բժիշկը պետք է կլինիկորեն գնահատի վնասվածքային արյունահոսության աստիճանը՝ համակցված հաշվի առնելով պացիենտի ֆիզիոլոգիական կարգավիճակը, վնասվածքի անատոմիական բնույթը, վնասվածքի մեխանիզմը և պացիենտի օրգանիզմի պատասխանն առաջնային վերակենդանացմանը:

Զանգվածային արյունահոսությամբ և, հետևաբար, զանգվածային փոխներարկման կարիք ունեցող վնասվածքներով պացիենտների արագ հայտնաբերման նպատակով հարկավոր է կիրառել Արյան սպառման գնահատման սանդղակը (Assessment of Blood Consumption [ABC] score) (տես՝ Հավելված 1. Աղյուսակ 1.):

Արյան կորստի մեկնարկային գնահատումը պետք է կատարվի Վնասվածքի ընդլայնված կենսապահովման (Advanced Trauma Life Support, ATLS) դասակարգման հիման վրա (տես՝ Հավելված 1. Աղյուսակ 2.):

Հեմոռագիկ շոկով և արյունահոսության հայտնաբերված աղբյուրով պացիենտները պետք է ենթարկվեն արյունահոսության կառավարմանն ուղղված անհապաղ միջամտության, անգամ, եթե սկզբնական վերակենդանացման միջոցառումները հաջող են:

Հեմոռագիկ շոկով և արյունահոսության չհայտնաբերված աղբյուրով ներկայացող պացիենտները պետք է անհապաղ ենթարկվեն հետագա ընդլայնված հետազոտությունների:

Իրանի ենթադրվող վնասվածքով պացիենտների շրջանում ազատ հեղուկի հայտնաբերման համար հարկավոր է կատարել վաղ ճառագայթաբանական հետազոտություններ՝ ուլտրաձայնային հետազոտություն (ՈՒՁՀ) կամ կոնտրաստ նյութով ՀՇ:

4. Ներկրծքավանդակային, ներորովայնային կամ հետորովայնամզային արյունահոսությամբ և հեմոդինամիկ անկայուն պացիենտները պետք է ենթարկվեն շտապ վիրահատական միջամտության:

5. Հեմոդինամիկ կայուն վնասվածքներով պացիենտների շրջանում ՀՇ-ն առաջին ընտրության ախտորոշիչ մեթոդ է:

6. Սկզբնական ցածր հեմոգլոբինի մակարդակը պետք է դիտարկվի որպես կոագուլոպաթիայի հետ նույնականացված ծանր արյունահոսության ցուցանիշ:

7. Որպես արյունահոսության լաբորատոր ցուցանիշ՝ հարկավոր է օգտագործել հեմոգլոբինի մակարդակի կրկնակի չափումները, քանի որ հեմոգլոբինի սկզբնական նորմալ արժեքը կարող է քողարկել արյունահոսությունը:

8. Պլազմայի լակտատի և/կամ հիմքի պակասուրդի չափումները հանդիսանում են արյունահոսության և շոկի ծանրության գնահատման և վերահսկման զգայուն թեստեր:

9. Հարկավոր է պլանային կարգով անցկացնել մակարդելիության վաղ և կրկնակի վերահսկումներ, օգտագործելով ավանդական լաբորատոր չափումներ (պրոթրոմբինային ժամանակ (ՊԺ), ակտիվացված մասնակի թրոմբապլաստինի ժամանակ (ԱՄԹԺ), թրոմբոցիտների քանակ և ֆիբրինոգեն):

10. Հյուսվածքային օքսիգենացիա, հեղուկի տեսակ և ջերմաստիճանի կառավարում

Վնասվածքների վարման առաջնային փուլում մինչև զանգվածային արյունահոսության դադարեցումը հարկավոր է ապահովել արյան սիստոլիկ ճնշման թիրախ՝ 80-90 մմ ս.ս. գանգուղեղային վնասվածքների (ԳՈՒՎ) բացակայության պարագայում։ Ծանր ԳՈՒՎ-ով (ԳԿՍ ≤8) պացիենտների դեպքում պետք է ձգտել ապահովել 80 մմ ս.ս. միջին ԶՃ:

ա. Մինչև արյունահոսության կառավարման հասնելը, թիրախային արյան ճնշման ապահովելու նպատակով հարկավոր է կիրառել սահմանափակ ինֆուզիոն թերապիայի ռազմավարություն:

բ. Կյանքին սպառնացող հիպոտենզիայի առկայության պայմաններում թիրախային զարկերակային ճնշման ապահովման համար, ի հավելում հեղուկներին, հարկավոր է ներմուծել անոթասեղմիչներ։ Միոկարդիալ դիսֆունկցիայի առկայության դեպքում հարկավոր է ներմուծել ինոտրոպներ:

11. Հիպոտենզիվ արյունահոսող վնասվածքային պացիենտների հեղուկային թերապիան հարկավոր է սկսել իզոտոնիկ կրիստալոիդային լուծույթներով.

ա. Հարկավոր է խուսափել 0.9% NaCl-ի լուծույթի մեծ (≥ 1.5 լ) ծավալների ներմուծումից: Հավելյալ ծավալների պահանջի դեպքում՝ քննարկել հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթների և/կամ անոթասեղմիչների ու կոլոիդների ներմուծումները:

բ. Ծանր ԳՈՒՎ-ով դեպքերում հարկավոր է զերծ մնալ հիպոտոնիկ լուծույթների կիրառումից, ինչպիսին է Ռինգերի լակտատը:

գ. Կոլոիդների կիրառումը հարկավոր է սահմանափակել՝ հաշվի առնելով հեմոստազի վրա կողմնակի ազդեցությունները:

12. Հարկավոր է ապահովել հեմոգլոբինի 7-9 գ/դլ թիրախային մակարդակ:

13. Հարկավոր է ապահովել նորմոթերմիայի հասնելու և պահպանելու համար՝ ջերմության կորստի նվազմանը և հիպոթերմիկ պացիենտների տաքացմանն ուղղված միջոցառումների վաղ կիրառում:

14. Արյունահոսության և կոագուլոպաթիայի մեկնարկային վարում

Ենթադրյալ զանգվածային արյունահոսությամբ պացիենտների մեկնարկային վարման ժամանակ հարկավոր է կիրառել թարմ սառեցված պլազմա (ԹՍՊ) և էրիթրոցիտներ նվազագույնը 1։2 հարաբերությամբ, ըստ պահանջի:

Եթե կիրառվում է պլազմայի հիմքով կոագուլացիոն վերակենդանացման ռազմավարություն, հարկավոր է ներմուծել ԹՍՊ ՊԺ-ի և ԱՄԹԺ-ի նորմայից <1.5 անգամ արժեք ապահովելու համար:

Արյունահոսող կամ արյունահոսման վտանգով վնասվածքային պացիենտներին հնարավորինս շուտ, սակայն ոչ ուշ, քան վնասվածքի պահից 3 ժամերի ընթացքում, հարկավոր է ներմուծել տրանեքսամաթթու 1գ դեղաչափով 10 րոպեի ընթացքում, հաջորդելով 1գ/8ժ ն/ե ներմուծումով:

Նշանակալի արյունահոսությամբ կամ ներգանգային արյունահոսությամբ պացիենտներին, ովքեր բուժվել են հակաթրոմբոցիտային դեղորայքով, հարկավոր է ներմուծել թրոմբոցիտներ:

15. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

15.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Հիմնական ցանկ

15.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

16. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

16.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Հիմնական ցանկ

16.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

17. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

18. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, ցածր կալորիականությամբ (250 կկալ/օրը) էնտերալ սնուցումն առաջին ընտրության տարբերակն է:

19. Հիվանդի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և հիվանդին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է հնարավորինս շուտ պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել ծանր վնասվածքների դեպքում սպասվող միջամտությունները և հավանական ելքերը:

20. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

Հավելված 1

Աղյուսակ 1

Արյան սպառման գնահատման սանդղակ (Assessment of Blood Consumption score)

Ծանուցում. յուրաքանչյուր «Այո» պատասխանի դեպքում՝ մեկ միավոր:

Աղյուսակ 2

Վիրաբույժների ամերիկյան քոլեջի (ACS) Վնասվածքի ընդլայնված կենսապահովման (Advanced Trauma Life Support, ATLS) արյան կորստի դասակարգում՝ հիմնված հիվանդի սկզբնական պատկերի (վիճակի) վրա*

Ծանուցում. *70 կգ քաշ ունեցող տղամարդու հաշվարկով: