ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ՊՍԵՎԴՈՖԱԿԻԿ ՄԱԿՈՒԼՅԱՐ ԿԻՍՏՈԶ ԱՅՏՈՒՑՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

Հաստատել` «Պսևդոֆակիկ մակուլյար կիստոզ այտուցով մեծահասակ պացիենտների վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

Ա. Թորոսյան

Հավելված Առողջապահության նախարարի 4 մարտի 2019 թ. N 09-Ն հրամանի

ՊՍԵՎԴՈՖԱԿԻԿ ՄԱԿՈՒԼՅԱՐ ԿԻՍՏՈԶ ԱՅՏՈՒՑՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ

ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Պսևդոֆակիկ մակուլյար կիստոզ այտուցը (ՊՄԿԱ) կատարակտայի վիրահատությունից հետո ամենատարածված բարդությունն է, որը շատ հաճախ հանգեցնում է տեսողության սրության (ՏՍ) նվազեցման: Չնայած ՊՄԿԱ-ի պաթոգենեզը լիովին բացահայտված չէ, սակայն, ընդհանուր առմամբ, մեծ դեր է տրվում բորբոքմանը: Հետևաբար, հակաբորբոքային դեղերը, այդ թվում՝ ստերոիդները եւ ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղերը, ՊՄԿԱ-ի կանխարգելման և բուժման հիմնական միջոցն են համարվում: Այնուամենայնիվ, ՊՄԿԱ-ն համարվում է ակնաբուժության գլուխկոտրուկներից մեկը, որն ունի բազմաթիվ ռիսկի գործոններ` տարիք, հիպերտոնիկ հիվանդություն, շաքարային դիաբետ, ակնային բորբոքումներ, ցանցենու վասկուլյար (անոթային) հիվանդություններ, դիաբետիկ ռետինոպաթիա և մակուլոպաթիա, դեղորայքի օգտագործում՝ էպինեֆրինի և համանման դեղերի տեղային օգտագործում, պրոստագլանդինի համանմաններ, նիկոտինաթթու, ապակենման մարմնի վիրահատություններ, լազերային վիրահատություններ, կրիոթերապիա և այլն։

Պսևդոֆակիկ մակուլյար կիստոզ այտուցը (ՊՄԿԱ) կատարակտայի վիրահատությունից հետո ամենատարածված բարդությունն է: Սահմանումների և ախտորոշման չափանիշների բազմազանության պատճառով, ՊՄԿԱ-ի հայտնաբերվածությունը կազմում է 1%-ից մինչեւ 30%: Չնայած շատ դեպքերում, ՊՄԿԱ-ն ինքնասահմանափակվող խանգարում է, հազվադեպ դեպքերում, դա կարող է հանգեցնել տեսողության երկարատեւ վատթարացման, որը դժվար է բուժել: Կատարակտայի ինտրակապսուլյար էքստրակցիայի պարագայում կլինիկապես արտահայտված ՊՄԿԱ-ն հանդիպում է 8% դեպքերում, իսկ ֆլյուրեսցենտային անգիոգրաֆիայով (ՖԱԳ)՝ 36%-60%: Կատարակտայի էքստրակապսուլյար էքստրակցիայի պարագայում կլինիկապես արտահայտված ՊՄԿԱ-ն հանդիպում է 0.8-20% դեպքերում, իսկ ՖԱԳ-ով՝ 16%-32.2%: Կատարակտայի ֆակոէմուլսիֆիկացիայով էքստրակցիայի պարագայում կլինիկապես արտահայտված ՊՄԿԱ-ն հանդիպում է 0.1%-2.35% դեպքերում, ՖԱԳ-ով՝ 20%-54.7%, իսկ օպտիկական կոհերենտ տոմոգրաֆիայով (ՕԿՏ)՝ 3%-41%: Ֆեմտովայրկյանային լազերով համակցված կատարակտայի էքստրակցիայի պարագայում կլինիկապես արտահայտված ՊՄԿԱ-ն հանդիպում է 1.18% դեպքերում, իսկ ՕԿՏ-ով՝ 1.18%:

Գործելակարգի նպատակն է մշակել և տրամադրել մասնագիտական և կազմակերպչական գործառույթների համալիր` ՊՄԿԱ-ով պացիենտներին վարող բժշկական թիմի համար: Այն չի կարող փոխարինել բժշկի որոշումներ ընդունելու հմտություններն անհատ պացիենտի վարման դեպքում և տվյալ կլինիկական իրավիճակի պայմաններում: Գործելակարգը տրամադրում է արդի միջազգային գիտաբժշկական տեղեկատվության վրա հիմնված բուժական և կազմակերպչական գործառույթների համալիր: Փաստաթղթի նպատակն է բարելավել ՊՄԿԱ-ով տառապող պացիենտների բուժման արդյունքները, ներառյալ՝ կյանքի որակը:

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող մասնագիտացված հիմնարկներում ՊՄԿԱ-ով հիվանդ մեծահասակ պացիենտները (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

ՊՄԿԱ-ով պացիենտի մոդել

Հապավումներ

ՊՄԿԱ - պսևդոֆակիկ մակուլյար կիստոզ այտուց

ՏՍ - տեսողության սրություն

ՖԱԳ - ֆլյուրեսցենտային անգիոգրաֆիա

ՕԿՏ - ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղեր

Հակա-ԱԷԱԳ - անոթների էնդոթելային աճի գործոնն ընկճող դեղորայք (anti-VEGF)

1. Ախտորոշում

1.1 Անամնեզ

1.1.1 Հիմնական գանգատը

1.1.2 Տարիք, սեռ, ռասայական պատկանելություն, մասնագիտություն

1.1.3 Ընտանեկան անամնեզ

1.1.4 Այլ ակնային հիվանդություններ ներկայումս և անցյալում, վնասվածք

1.1.5 Ալերգիա դեղերի նկատմամբ

1.1.6 Այլ օրգան համակարգերի հիվանդություններ

1.1.7 Համակարգային հիվանդությունների առկայություն

1.1.8 Հղիություն, կրծքով կերակրում

1.2 Լաբորատոր-գործիքային հետազոտություններ

1.2.1 Տեսողության սրության ստուգում՝ օգտագործվում է մոտիկի և հեռվի տեսողությունը գնահատելու համար նախատեսված աղյուսակները, «փինհոլը», հարկ եղած դեպքում, լուսազգացողության ճիշտ գնահատում

1.2.2 Առաջնային հատվածի հետազոտում-բիոմիկրոսկոպ

1.2.3 Ակնահատակի հետազոտում ուղիղ և հակադարձ օֆթալմոսկոպիայի միջոցով, ակնահատակի ֆոտոգրաֆիա

1.2.4 Ֆլյուրեսցենտային անգիոգրաֆիա

1.2.5 Օպտիկական կոհերենտ տոմոգրաֆիա (macular analysis)

2. Բուժում

2.1 Բուժման առաջին գիծը կորտիկոստորոիդների և ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցների (ՈՍՀԲԴ) մոնոթերապիան կամ զուգակցումն է:

2.2 Երբ այս բուժումն արդյունավետ չէ, ցուցված է կորտիկոստերոիդների սուբկոնյուկտիվալ, սուբտենոնյան կամ ինտրավիտրեալ ներարկումները և անոթների էնդոթելային աճի գործոնն ընկճող (հակա-ԱԷԱԳ, anti-VEGF) դեղերի ինտրավիտրեալ ներարկումները (օրինակ, բեվացիզումաբ 1.25մգ/0.05 մլ):

2.3 Այն աչքում, որտեղ առկա է քրոնիկական ՊՄԿԱ` վիտրեոմակուլյար տրակցիայով ցուցված է պար պլանա վիտրէկտոմիա (par plana vitrectomy):

3. Կանխարգելում

3.1 Ընտրել կատարակտայի վիրահատության առավել քիչ ինվազիվ մեթոդը

3.2 Հնարավորինս խուսափել ներվիրահատական բարդություններից

3.3 Կրճատել վիրահատության ժամանակը

3.4 Որոշ դեպքերում, նախօրոք օգտագործել հակաբորբոքային դեղորայք

4. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

4.1 Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Հիմնական ցանկ

4.2 Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

5. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

5.1 Դեղորայքային բուժման վերաբերյալ պահանջներ

Հիմնական ցանկ

6. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

7. Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և պացիենտին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի հետ համատեղ քննարկել ՊՄԿԱ-ի վարման հավանական ելքերը:

8. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Փաստաթղթի հիմքն են հանդիսացել գրականության հետևյալ աղբյուրները.

- Grzybowski A, Sikorski BL, Ascaso FJ, Huerva V. Pseudophakic cystoid macular edema: update 2016. Clinical Interventions in Aging. 2016; 11:1221-1229. doi:10.2147/CIA.S111761.

- McCafferty S, Harris A, Kew C, Kassm T, Lane L, Levine J, Raven M. BMC Ophthalmol. 2017 Feb 20; 17(1):16. Epub 2017 Feb 20.

- Serra R, Sellam A, Coscas F, Bruyère E, Sieiro A, Coscas GJ, Souied E. Evaluation of pseudophakic cystoid macular edema using optical coherence tomography angiography. Eur J Ophthalmol. 2018 Mar; 28(2):234-240. doi: 10.5301/ejo.5001068. Epub 2017 Jan 11.

- Bellocq D, Pierre-Kahn V, Matonti F, Burillon C, Voirin N, Dot C, Akesbi J, Milazzo S, Baillif S, Soler V, Wolff B, Scemama C, Malcles A, Weber M, Kodjikian L Effectiveness and safety of dexamethasone implants for postsurgical macular oedema including Irvine-Gass syndrome: the EPISODIC-2 study. Br J Ophthalmol. 2017 Mar; 101(3):333-341.