Գլխավոր տեղեկություն

Համար

N 02-Ն

Տիպ

Հրաման

Ակտի տիպ

Base act (15.05.2014-25.03.2016)

Կարգավիճակ

Գործում է

Սկզբնաղբյուր

ՀՀԳՏ 2014.05.05/10(489) Հոդ.124

Ընդունող մարմին

Առողջապահության նախարար

Ընդունման ամսաթիվ

14.02.2014

Ստորագրող մարմին

Առողջապահության նախարար

Ստորագրման ամսաթիվ

14.02.2014

Ուժի մեջ մտնելու ամսաթիվ

15.05.2014

«Գրանցված է»

ՀՀ արդարադատության

նախարարության կողմից

10 ապրիլի 2014 թ.

Պետական գրանցման թիվ 10014165

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

14 փետրվարի 2014 թ.

ք. Երևան
N 02-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐՈՒՄ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ՄԻ ՇԱՐՔ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ՁԵՎԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի դեկտեմբերի 5-ի N 1936-Ն որոշման 2-րդ կետի 2-րդ ենթակետը և Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի N 1300-Ն որոշման հավելված 1-ով հաստատված Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կանոնադրության 12-րդ կետի «դ» ենթակետը`

Հրամայում եմ`

1. Հաստատել`

1) Մեծահասակի հիվանդության պատմագրերը` համաձայն հավելված N 1-ի,

2) Երեխայի հիվանդության պատմագիրը` համաձայն հավելված N 2-ի,

3) Ծննդաբերության պատմագիրը` համաձայն հավելված N 3-ի,

4) Նորածնի վարման քարտը` համաձայն հավելված N 4-ի:

Դ. Դումանյան

Բժշկական կազմակերպություն

____________________________________

Հավելված N 1

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի փետրվարի 14-ի

N 02-Ն հրամանի

Ձև 1

Բաժանմունք _________________________
Հիվանդասենյակ N________________

ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N__Ընդունվել է __ /__/20 թ. ժամը __

Դուրս է գրվել __ /___/20 թ. ժամը____

Տեղափոխվել է _____ /_________/20 թ –ին,

Մահացել է __/_____/20 թ. ժամը_____

______________________________

(Նշել տեղափոխման վայրը)

Անց է կացրել _______ մահճակալ-օր:

Հիվանդության ելքը` առողջացում, լավացում, անփոփոխ, վատացում, մահ (ընդգծել)

Տրված է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկ N ____________ ___/_________/

20 … թ-ից մինչև ___/_________/20 … թ. Ամսաթիվ «___» _____________________ 20 …. թ.

Վճարման տեսակը (ընդգծել) - ամբողջությամբ պետական պատվերի շրջանակներում, պետական պատվերի շրջանակներում համավճարով, ապահովագրություն, վճարովի, այլ

Պետական պատվերով բուժման պարագայում` սոցիալական հիմքերը (նշել) _________________

__________________________________________________________________________________

Ընդհանուր տեղեկատվություն

Անուն, ազգանուն, հայրանուն___________________________________________________________

Ում կողմից է ուղեգրվել ______________________________ Ամսաթիվը «______» __________20__ թ.

Փոխադրման միջոց` (ընդգծել) շտապ բժշկական օգնության ծառայություն, ինքնուրույն

Անձը հաստատող փաստաթղթի տեսակը ______________ համարը N___________________________

Արյան խումբը___________________ Ռեզուս-պատկանելիությունը _____________________________

Դեղերի նկատմամբ կողմնակի ազդեցություն (հակացուցված դեղեր)

_________________________________________________________________________

Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) ___________________________Սեռը (ընդգծել) իգական / արական

Բնակության վայրը ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Հաշվառման վայրը___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Հեռախոս (քաղաքային, բջջային) _________________________________________________________

Հարազատի տվյալները _________________________________________________________________

Հարազատի հեռախոս (քաղաքային, բջջային) ________________________________________________

Ընտանեկան դրությունը ________________________________________________________________

Սոց. կարգավիճակ____________________________________________________________________

Մասնագիտությունը ___________________________________________________________________

Աշխատանքի վայրը_________________________________պաշտոնը___________________________

Փոխադրվել է ստացիոնար անհետաձգելի ցուցումներով (ընդգծել) այո /ոչ

Հոսպիտալացվել է պլանային կարգով (ընդգծել) այո /ոչ

Ուղեգրող հաստատության ախտորոշում ___________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Ախտորոշումն ընդունվելիս (նախնական ախտորոշում)_________________________________________

___________________________________________________________________________________

Կլինիկական ախտորոշում ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Կլինիկական եզրափակիչ ախտորոշում

Հիմնական __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Բարդություններ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Ուղեկցող հիվանդություններ ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Հոսպիտալացվել է տվյալ տարեթվին տվյալ հիվանդության կապակցությամբ (ընդգծել)

առաջին անգամ / կրկնակի: Եթե այո քանի անգամ ________ ընդամենը

Վիրահատություններ, անզգայացման եղանակներ և հետվիրահատական բարդություններ

Վիրահատության անվանումը

Օրը, ամիսը, տարին և ժամը

Անզգայացման եղանակը

Հետվիրահատական բարդությունները

Վիրահատող բժիշկ` _________________________________

Հատուկ նշումներ

____________________________________________________________________________

Բուժող բժիշկ` _________________________

Բաժանմունքի վարիչ` ___________________

Հիվանդի առաջնային զննում

Գանգատներ __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Հիվանդության անամնեզ (սկիզբ, ընթացք, ստացած բուժումը` դեղամիջոց, դեղաչափ, տևողություն,

կատարված միջամտությունները) __________________________________________________

____________________________________________________________________________

Կյանքի անամնեզ ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Համաճարակաբանական անամնեզ _________________________________________________

____________________________________________________________________________

Ախտահարման թիրախ (locus morbi) _______________________________________________

____________________________________________________________________________

Օբյեկտիվ զննման տվյալներ

Քաշ (կգ) ___ Հասակ (սմ)_______ Ջերմաստիճան _____C⁰ Զարկերակային ճնշում ___________

Շաքարային դիաբետ (ընդգծել) I տիպ, II տիպ

Ծխում է (ընդգծել) այո ոչ

Դաշտանադադար` (ընդգծել) այո ոչ

Ժառանգական նախատրամադրվածություն __________________________________________

Ընդհանուր վիճակն ընդունվելիս ___________________________________________________

____________________________________________________________________________

Օ Ր Ա Գ Ի Ր

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ

Օ Ր Ա Գ Ի Ր

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ

Օ Ր Ա Գ Ի Ր

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք, Նշանակումներ

Օ Ր Ա Գ Ի Ր

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ

Է Պ Ի Կ Ր Ի Զ

____________________________________________________________________________

Բուժող բժիշկ ______________________________

Բաժանմունքի վարիչ ___________________________

«________»____________________________ 20 թ.

Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ օգտագործված դեղեր, պարագաներ և նյութեր

Օրը, ամիսը

տարին

N

Անվանում

Քանակ

Ավագ բուժքույր ______________________________________________

Բուժող բժիշկ ________________________________________________

Բաժանմունքի վարիչ _________________________________________

Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ իրականացված հետազոտություններ և միջամտություններ

Օրը, ամիսը տարին

N

Անվանում

Քանակ

Ավագ բուժքույր ______________________________________________

Բուժող բժիշկ ________________________________________________

Բաժանմունքի վարիչ _________________________________________

ՋԵՐՄԱՍՏԻՃԱՆԱՅԻՆ ԹԵՐԹԻԿ

Հիվանդության պատմագրի N ____________________
Հիվանդասենյակի N ___________________

Հիվանդի Ազգանունը Անունը Հայրանունը______________________________________________

Ամսաթիվ

Հիվանդության օրը

Հիվանդանոցում

գտնվելու օրը

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Պ

ԶՃ

Ջ⁰

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

160

200

41

140

175

40

120

150

39

100

125

38

80

100

37

60

75

36

40

50

35

Շնչառության

հաճախականությունը

Սատուրացիա

Մարմնի քաշ

Օգտագործվող

հեղուկներ

Օրվա մեզը

Կղանքը

Ա Խ Տ Ա Բ Ա Ն Ա Ա Ն Ա Տ Ո Մ Ի Ա Կ Ա Ն Ե Զ Ր Ա Կ Ա Ց ՈՒ Թ Յ ՈՒ Ն

____________________________________________________________________________

«____» _______________20 թ.

Ախտաբանաանատոմ _________________

ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ԵՎ ԳՈՐԾԻՔԱՅԻՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐ ԵՎ ԱՅԼ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐ ՓԱԿՑՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ

Ձև 2

ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ

N_______________

Ազգանուն___________________________________________________________

Անուն______________________________________________________________

Հայրանուն_________________________________________________________

Ընդունվել է _____________________20 թ.

Դուրս է գրվել____________________20 թ.

Ախտորոշում__________________________________________________________

____________________________________________________________________

Լուսանկարի տեղը

Լուսանկարի տեղը

ընդունվելիս

դուրս գրվելիս

ՇՏԱՊ ԸՆԴՈՒՆՎԱԾՆԵՐԻ ՀԱՄԱՐ «ՇՏԱՊ»

(ընդգծել)

Բժշկական կազմակերպություն

Առողջապահության հաշվ. Ձև N 2 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարության կողմից

ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N________________

Հիվանդը ում կողմից է ուղարկված____________
Ընդամենը հիվանդանոցում անցկացրած________մահճ-օրեր

Հիվանդության սկիզբ (ամիս, ամսաթիվ, ժամ) Տրված է արձակուրդ ______________________օր

Շտապ ընդունվածների համար_______________ Մինչև հիվանդանոց ընդունվելը քանի օր է հիվանդ _______օր

Ընդունված է __ ժամ __ամսաթիվ__ամիս 20__ թ. Անաշխատունակության թերթիկի N_____________օրվա համար

Դուրս է գրված__ ժամ __ամսաթիվ_ամիս 20__ թ.
Մահացած_________________________20 թ.

մահվան թվական ու ժամ

Ուր__________________________________

____________________________________________________________________________

Ազգանուն, անուն, հայրանուն______________________________________________________

Ծննդյան թիվ____ընտանեկան դրություն_____ազգություն____կրթություն` տարրական, միջնակարգ, բարձրագույն

Որտեղ է ապրում (հասցեն) հանրապետություն___
Ինքն է աշխատում_______________________

Մարզ, համայնք__________________________
Գտնվում է խնամքի տակ (գրել` ում խնամքի տակ)_______

_________փողոց ________________(նրբանցք) __________________________________

Տուն N_________________________________ Ապրում է մշտապես քաղաքում, գյուղում ______________

Հեռախոսի համար________________________

Աշխատանքի վայր, պաշտոն________________
Հիվանդության ելք

Անձնագրի համար________________________ Առողջացում_________________________

Սոցիալական վիճակ_______________________ Լրիվ լավացում___________________________

Փաստաթղթի համար______________________ Ոչ լրիվ լավացում__________________________

Կատարած աշխատանքը կամ պաշտոն________ Ներհիվանդ լավացում _____________________

Ուղարկող բուժհիմնարկի ախտորոշում________ Անփոփոխ_____________________________

Ախտորոշում հիվանդանոց ընդունվելիս________ Վատացում_____________________________

___________Բժիշկ_______________________

ստորագրություն
Մահ___________________________________

Աշխատունակություն

Կլինիկական ախտորոշում

ա) հիմնական հիվանդություն ________________ Վերականգնված է ________________________

բ) բարդություններ________________________ Իջած է _______________________________

գ) ուղեկցող հիվանդություններ________________ Ժամանակավոր կորցրած___________________

Աշխատունակության կայուն կորուստ__________

Մասնակի, լրիվ ___________________________

Բուժող բժիշկ _________________________

ստորագրություն

Ուղարկված է բժշկաաշխատանքային Էքսպերտ

հանձնաժողովին

Հիվանդի հոգեկան և մարմնական վիճակն ընդունվելիս______________________________________

________________________________________________________________________________

Վնասվածք` կյանքին սպառնացող դրություն ______________________________________________

________________________________________________________________________________

Հերթապահ բժշկի նշանակումներ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ջերմություն_________________________________________Քաշ__________________________

________________________________________________________________________________

Հերթապահ բժիշկի ստորագրությունը______________________________

ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԱՆԱՄՆԵԶ

________________________________________________________________________________

ՀՈԳԵԿԱՆ ՎԻՃԱԿ

________________________________________________________________________________

ՄԱՐՄՆԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿ

Կազմվածք (նյարդային տիպը)________________________________________________________

Հասակ____________________Քաշ______________Հասակաքաշային ցուցանիշ________________

Ծածկույթներ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ճարպային շերտ (բաժանման ձևը)_____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Մկաններ_________________________________________________________________________

Կմախք __________________________________________________________________________

Արյան շրջանառության օրգաններ_________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Մարսողական օրգաններ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Միզասեռական համակարգ

______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

ՆՅԱՐԴԱՅԻՆ ՀԱՄԱԿԱՐԳ

Շարժական ֆունկցիաներ_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Շարժումների համագործակցություն` ձեռքերում (ատաքսիա ձեռքերը տարածելի, մատնաքթային

երևույթ ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Ոտքերում (թաթ, ծնկային փորձ, քայլվածք)_______________________________________________

________________________________________________________________________________

Ռոմբերգ_________________________________________________________________________

Ռեֆլեքսներ կոնյունկտիվային_______________________Եղջերաթաղանթային__________________

________________________________________________________________________________

« Ըմպանային____________________________________________________________________

« Վերին որովայնային___________________________Ստորին որովայնային__________________

« Ներբանային____________________________________________________________________

« Ախտաբանական_________________________________________________________________

« Բիցեպս__________________Տրիցեպս__________________Ծնկային______________________

« Թաթի կլոնուս_______________________________Ծնկոսկրի կլոնուս_____________________

« Զգայնություն ___________________________________________________________________

« Գանգուղեղային նյարդներ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք

Նշանակումներ և սննդականոն

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք

Նշանակումներ և սննդականոն

Ամսաթիվ

Հիվանդի առաջնակի զննում

Նշանակումներ

Էպիկրիզ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Անհրաժեշտ բուժպրոֆիլակտիկ միջոցներ

_______________________________________________

______________________________________________________________________

Ախտաբանաանատոմիական ախտորոշում_________________________________

______________________________________________________________________

Կատամնեզ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

ԲԺշկական կազմակերպություն

____________________________________

Հավելված N 2

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի փետրվարի 14-ի

N 02-Ն հրամանի

Ձև

Բաժանմունք ________________________
Հիվանդասենյակ N________________

ԵՐԵԽԱՅԻ

ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N_________

Ընդունվել է __ /___/20 թ. ժամը _____

Դուրս է գրվել __ /___/20 թ. ժամը____

Տեղափոխվել է _____ /_________/20 թ–ին,

Մահացել է __/_____/20 թ. ժամը_____

______________________________

(Նշել տեղափոխման վայրը)

Անց է կացրել _______ մահճակալ-օր:

Հիվանդության ելքը` առողջացում, լավացում, անփոփոխ, վատացում, մահ (ընդգծել)

Տրված է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկ N ________ ___/_________/

20 … թ-ից մինչև ___/_________/20 … թ. Ամսաթիվ «___» ______________ 20 …. թ.

Վճարման տեսակը (ընդգծել) - ամբողջությամբ պետական պատվերի շրջանակներում, պետական

պատվերի շրջանակներում համավճարով, ապահովագրություն, վճարովի, այլ

Պետական պատվերով բուժման պարագայում` սոցիալական հիմքերը (նշել) _____________________

_______________________________________________________________________________

Ընդհանուր տեղեկատվություն

Անուն, ազգանուն, հայրանուն________________________________________________________

Ում կողմից է ուղեգրվել __________________________ Ամսաթիվը «______» __________20__ թ.

Փոխադրման միջոց` (ընդգծել) շտապ բժշկական օգնության ծառայություն, ինքնուրույն

Անձը հաստատող փաստաթղթի տեսակը __________ համարը N____________________________

Արյան խումբը___________ Ռեզուս-պատկանելիությունը _________________________________

Դեղերի նկատմամբ կողմնակի ազդեցություն (հակացուցված դեղեր)

______________________________________________________________________

Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) _______________________ Սեռը (ընդգծել) իգական / արական

Բնակության վայրը _______________________________________________________________

Հաշվառման վայրը_______________________________________________________________

Հեռախոս (քաղաքային, բջջային) ____________________________________________________

Ծնողներ (ԱԱՀ) Մայր_______________________ (Հեռ. քաղաքային, բջջային)_________________

______________________________________________________________________________

Հայր (ԱԱՀ) _________________________________(Հեռ. քաղաքային, բջջային) ______________

______________________________________________________________________________

Այլ հարազատի տվյալներ _________________(Հեռ. քաղաքային, բջջային) ___________________

Փոխադրվել է ստացիոնար անհետաձգելի ցուցումներով (ընդգծել) այո /ոչ

Հոսպիտալացվել է պլանային կարգով (ընդգծել) այո /ոչ

Ուղեգրող հաստատության ախտորոշում ______________________________________________

______________________________________________________________________________

Ախտորոշումն ընդունվելիս (նախնական ախտորոշում)____________________________________

______________________________________________________________________________

Կլինիկական ախտորոշում _________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Կլինիկական եզրափակիչ ախտորոշում

Հիմնական______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Բարդություններ__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Ուղեկցող հիվանդություններ ________________________________________________________

________ ______________________________________________________________________

Հոսպիտալացվել է տվյալ տարեթվին տվյալ հիվանդության կապակցությամբ (ընդգծել)

առաջին անգամ / կրկնակի: Եթե այո քանի անգամ ________ ընդամենը

Վիրահատություններ, անզգայացման եղանակներ և հետվիրահատական բարդություններ

Վիրահատության անվանումը

Օրը, ամիսը, տարին և ժամը

Անզգայացման եղանակը

Հետվիրահատական բարդությունները

Վիրահատող բժիշկ` _________________________________

Հատուկ նշումներ ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Բուժող բժիշկ` _________________________

Բաժանմունքի վարիչ` _________________________

Հիվանդի առաջնային զննում

Գանգատներ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Հիվանդության անամնեզ (սկիզբ, ընթացք, ստացած բուժում, բժշկական կազմակերպությունում

կատարված միջամտություններ, դեղամիջոց, դեղաչափ, տևողություն)

_____________________________________________________________________________

__________________________________

_____________________________________________________________________________

Կյանքի անամնեզ (հղիության և ծննդաբերության ընթացք, որ երեխան է, որ հղիությունից)________

_____________________________________________________________________________

Համաճարակաբանական անամնեզ __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ախտահարման թիրախ (Locus morbid) ______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Օբյեկտիվ զննման տվյալներ

Քաշ (գ)____ Հասակ (սմ)_________Ջերմաստիճան ________C⁰ ՇՀ _______Զարկեր ________

Ընդհանուր վիճակն ընդունվելիս

____________________________________________________________________________

Ուտելու/խմելու կարողություն ____________________________________________________

____________________________________________________________________________

Մաշկային ծածկույթներ, ենթամաշկային ճարպաբջջանք, լորձաթաղանթներ _________________

____________________________________________________________________________

Ավշային հանգույցներ ___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Գաղթուն_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Ոսկրեր, հոդեր, մկաններ__________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Բկանցք _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Շնչառական համակարգ _________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Սիրտանոթային համակարգ ______________________________________________________

____________________________________________________________________________

Աղեստամոքսային համակարգ ____________________________________________________

____________________________________________________________________________

Փայծաղ, լյարդ ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Միզասեռական համակարգ ______________________________________________________

____________________________________________________________________________

Կենտրոնական նյարդային համակարգ ______________________________________________

____________________________________________________________________________

Զգայարաններ ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Ներզատական համակարգ _______________________________________________________

____________________________________________________________________________

Եզրակացություն և նախնական ախտորոշում

____________________________________________________________________________

Օ Ր Ա Գ Ի Ր

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ

Օ Ր Ա Գ Ի Ր

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ

Օ Ր Ա Գ Ի Ր

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք, Նշանակումներ

Օ Ր Ա Գ Ի Ր

Ամսաթիվ

Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ

Է Պ Ի Կ Ր Ի Զ

____________________________________________________________________________

Բուժող բժիշկ ______________________________

Բաժանմունքի վարիչ ___________________________

«________»____________________________ 20 թ.

Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ օգտագործված դեղեր, պարագաներ և նյութեր

Օր, ամիս, տարի

N

Անվանում

Քանակ

Ավագ բուժքույր ____________________________________________

Բուժող բժիշկ _____________________________________________

Բաժանմունքի վարիչ _______________________________________

Օր, ամիս տարի

N

Անվանում

Քանակ

Ավագ բուժքույր ______________________________________________

Բուժող բժիշկ _______________________________________________

Բաժանմունքի վարիչ _________________________________________

ՋԵՐՄԱՍՏԻՃԱՆԱՅԻՆ ԹԵՐԹԻԿ

Հիվանդության պատմագրի N ____________________
Հիվանդասենյակի N ___________________

Հիվանդի Ազգանունը Անունը Հայրանունը __________________________________________

Ամսաթիվ

Հիվանդության օրը

Հիվանդանոցում

գտնվելու օրը

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Պ

ԶՃ

Ջ°

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

160

200

41

140

175

40

120

150

39

100

125

38

80

100

37

60

75

36

40

50

35

Շնչառության

հաճախականությունը

Սատուրացիա

Մարմնի քաշ

Օգտագործվող

հեղուկներ

Օրվա մեզը

Կղանքը

Ա Խ Տ Ա Բ Ա Ն Ա Ա Ն Ա Տ Ո Մ Ի Ա Կ Ա Ն Ե Զ Ր Ա Կ Ա Ց ՈՒ Թ Յ ՈՒ Ն

____________________________________________________________________________

«____» _______________20 թ.

Ախտաբանաանատոմ _________________

ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ԵՎ ԳՈՐԾԻՔԱՅԻՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐ ԵՎ ԱՅԼ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐ ՓԱԿՑՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ

ԲԺշկական կազմակերպություն

____________________________________

Հավելված N 3

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի փետրվարի 14-ի

N 02-Ն հրամանի

Ձև

Բաժանմունք _____________________
Հիվանդասենյակ N________________

ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ թիվ___________

Անուն, ազգանուն, հայրանուն____________________________________________________

Ում կողմից է ուղեգրվել ______________________ Ամսաթիվը «______» __________20__ թ.

Փոխադրման միջոց` (ընդգծել) շտապ բժշկական օգնության ծառայություն / ինքնուրույն

Անձը հաստատող փաստաթուղթ (տեսակ) ___________ համար N_______________________

Արյան խումբ _______ Ռեզուս-պատկանելիություն ________Հակամարմինների տիտր _______

Դեղերի նկատմամբ կողմնակի ազդեցություն (հակացուցված դեղեր)______________

__________________________________________________________________

Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) ______________________

Բնակության վայրը ___________________________________________________________

Հաշվառման վայրը ___________________________________________________________

Հեռախոս (քաղաքային, բջջային) ________________________________________________

Հարազատի տվյալները __________________________________հեռ.___________________

Ընտանեկան դրությունը` (ընդգծել) ամուսնությունը գրանցված է / միայնակ է

Հղիի, ծննդաբերողի աշխատանքի վայրը____________________________________________

մասնագիտությունը _________________________պաշտոնը __________________________

Այցելել է բժշկին (մանկաբարձին) հղիության ընթացքում (ընդգծել) այո / ոչ

Քանի անգամ _________ ______________կոնսուլտացիայի անվանումը __________________

Ախտորոշումն ընդունվելիս ______________________________________________________

Կլինիկական ախտորոշում_______________________________________________________

Եզրափակիչ ախտորոշում ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Բարդություններ ծննդաբերության ընթացքում և հետծննդյան շրջանում ____________________

___________________________________________________________________________

Վիրահատությունների (միջամտությունների) անվանում ________________________________

___________________________________________________________________________

(ընդգծել) դուրս է գրվել / փոխադրվել է / մահացել է

(ընդգծել) հղիության ընթացքում / ծննդաբերության ժամանակ / հետծննդյան շրջանում

Հասակ_________ սմ Քաշ _______________ T0

Որերորդ հղիությունն է____ծննդաբեր.______

Վերջին դաշտան ______________________

Պտղի առաջին շարժում ________________

D. Sp_________D.Gr________D. Tr

Կոնքը C ext.________c. diag_______C. vera

Որովայնի շրջագիծ ________________սմ

Արգանդի հատակի բարձրություն________սմ

Պտղի դրությունը, դիրքը, տեսակը________

___________________________________

Պտղի սրտի աշխատանք, տեղը, հարվ. թիվ___

___________________________________

Առաջադիր մասը _____________________

Որտեղ է գտնվում ____________________

Ծննդաբերական գործունեություն_________

Պտղի ենթադրյալ քաշ__________________

Բժիշկ _____________________________

Մանկաբարձուհի______________________

ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ԸՆԹԱՑՔԸ

Ցավերի սկիզբը ______________________

Ջրերի արտահոսք ____________________

Ջրերի քանակը և որակը _______________

Լրիվ բացում _______________________

Ճիգերի սկիզբը _____________________

Երեխան ծնվեց

Առաջին___ամսաթիվ____ժամ_____րոպե

(ընդգծել) Կենդանի/ մահացած/ գլխիկով / հետույքով/

ոտիկներով

Սեռը____քաշը ________հասակը_____

Շրջագիծը` գլխիկի___սմ, կրծքավանդակի___սմ

Երկրորդը___ամսաթիվը____ժամը___րոպե

(ընդգծել) Կենդանի/ մահացած/ գլխիկով/ հետույքով/ տոտիկներով

Սեռ______քաշ _____հասակ_______

Շրջագիծ` գլխիկի_____սմ, կրծքավանդակի_____սմ

Նորածնին գոնոբլենորեայի կանխարգելում

Կատարվել է__________________ (ինչո՞վ)

Նորածնի վիճակի գնահատականը ըստ Ապգարի սանդղակի______________________ միավոր

Պլացենտան անջատվել է` ինքնուրույն, հեռացվել է ձեռքի միջոցով, օգտագործվել է (ի՞նչ) եղանակ __________անց _______ժամ_______րոպե

Պլացենտան ամբողջական է, կասկածելի է_____ Թաղանթները բոլորն են, կասկածելի է ________ Պորտալարը` երկարությունը______________սմ

Փաթաթված է ________________________շուրջ Առանձնահատկությունները____________

Արյան կորուստը ծննդ. ընթացքում____________մլ

___________________________________

ԱՆԱՄՆԵԶ

Ընդհանուր հիվանդությունները ______________

______________________________________

______________________________________

Ամուսնու առողջական վիճակը______________

_____________________________________

Դաշտանը քանի տարեկանից ______________

Սեռական կյանքի սկիզբը քանի տարեկանից _______

Գինեկոլոգիական հիվանդությունները__________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Նախորդ հղիությունները (ծննդաբերությունների

ամսաթիվը, բարդությունները, վիրահատական

միջամտությունները, նորածինների քաշը)

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

______________________________________

Քանի` կենդանի երեխա____________________

մեռելածին _____________________________

մահացել են____________________________

Հոգեհուզական նախապատրաստումը` դեղորայք

ցավազրկում (ինչո՞վ) ____________________ ___________________________________

Արդյունքը` (ընդգծել) լիակատար/ մասնակի/ անարդյունք

Ծննդաբերության տևողությունը

ընդհանուր_________ І շրջան________ ІІ

շրջան_________ІІІ շրջան__________

Երեխային ընդունեց (մանկաբարձուհի, բժիշկ)____

_______________________________________

Ընկերքը զննեց____________________________

Հերթապահ բժիշկ_________________________ Մանկաբարձուհի__________________________

_______________________________________

Ներկա հղիության ընթացքը և բարդությունները

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

Վիճակն ընդունվելիս, արտաքին հետազոտության

տվյալներ _________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

________________________________________

________________________________________

________________________________________

Սիրտ____________________________________

_________________________________________

Զարկերակ ________________________________

Արտերիալ ճնշումը աջ ձեռքին_________________

ձախ ձեռքին______________________________

Շնչառական օրգաններ_____________________

________________________________________

Մարսողական օրգաններ_____________________

__________________________________________

Միզասեռական համակարգ_____________________

__________________________________________

Մեզը եռացման արդյունքում___________________

_________________________________________

Բժշկի ստորագրություն_______________________

Ընդունվել է ________________________________տարեկան____________________

(Անուն, Ազգանուն, Հայրանուն)

_________ առաջնահղի/կրկնահղի __________առաջնածին, կրկնածին_______/բազմածին;

Հասուն/անհաս հղիությամբ; կանոնավոր` ծննդաբերական գործունեության սկզբից ____անց/առանց կանոնավոր`

Ծննդաբերական գործունեության; պահպանված պտղաջրերով/պտղաջրերի արտահոսքից____________անց:

Կծկանքները (ընդգծել) կանոնավոր են/անկանոն են;

հաճախականությունը________, տևողությունը________;

Ինտեսիվությունը_________________________

Ընդհանուր վիճակը (ընդգծել) բավարար է /միջին ծանրության/ ծանր:

Գանգատները ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Գիտակցությունը (ընդգծել) պարզ է /մթագնած: Տեսողությունը (ընդգծել) պարզ է/մշուշված:

Գլխացավ, գլխապտույտ, ցավեր էպիգաստրալ շրջանում` (ընդգծել) չի նշում/նշում է:

Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները _________________________________________________

Լեզուն (ընդգծել) խոնավ է/ չոր է, մաքուր է/փառակալված: Նկատելի այտուցներ __________________

Երակների վարիկոզ լայնացում _______________________________________________________

Որովայնը շոշափելիս (ընդգծել) փափուկ է/լարված է/անցավ է/ ցավոտ է/խիստ ցավոտ է ___________

________________________________________________________________________շրջանում:

Արգանդի եզրագծերը (ընդգծել) հստակ են / ոչ հստակ, շոշափումը անցավ/ցավոտ

Պտղի դրությունը ________________, դիրքը_______________, տեսակը___________________

Առաջադրությունը_____________, առաջադիր մասի տեղակայումը_________________________

Պտղի սրտի բաբախի բնույթը____________, հաճախականությունը__________________________

Պտղի ենթադրյալ քաշը______________________________

Հղիության ենթադրյալ ժամկետը_________________________________

Ըստ վերջին դաշտանի ___________________________________շաբաթ

Ըստ І-ին գերձայնային քննության _________________________շաբաթ

Ըստ կանանց կոնսուլտացիայի____________________________շաբաթ

Ըստ պտղի առաջին խաղի ________________________________շաբաթ

Մանկաբարձական իրավիճակը պարզելու նպատակով կատարվեց հեշտոցային ներզննում:

Ախտորոշումը _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Ծննդաբերության ռիսկը

________________________________________________________________________________

Ծննդաբերության վարման պլանը

________________________________________________________________________________

Նշանակումներ

________________________________________________________________________________

Մանկաբարձ գինեկոլոգ
_________________________

անունը, ազգանունը, հայրանունը

_________________________

ստորագրություն

Ամսաթիվ, ժամ __________________

Ծննդ. Պատ. N__________________

Հեշտոցային ներզննում N___________________

Արտաքին սեռական օրգանները` բնականոն զարգացած/առկա են զարգացման անկանոնություններ _____

_________________________________________________________________________________

Մազակալումը __________________տիպի: Շեքը (ընդգծել) նորմալ, փոփոխված

Հեշտոցամուտքը_______________________; հեշտոցը (ընդգծել) ծննդաբերած/չծննդաբերած կնոջ

Այլ առանձնահատկություններ _________________________________________________________

Արգանդի պարանոցը (ընդգծել) կոնքի առանցքի նկատմամբ հետթեքված/կենտրոնանում է, կենտրոնացած:

Արգանդի պարանոցի կոնսիստենցիան (ընդգծել) պինդ փափուկ:

Արգանդի պարանոցի հարթվածության աստիճանը___________________%

Արգանդի պարանոցի բացում_____սմ:

Պտղապարկը (ընդգծել) ամբողջական է/ բացակայում է:

Պտղի առաջադիր մասը___________________________տեղակայված է (ընդգծել) կոնքամուտքից վեր, կոնքամուտքում հպված/ֆիքսված փոքր սեգմենտով/ֆիքսված մեծ սեգմենտով, կոնքի խոռոչի լայն մասում/ կոնքի խոռոչի նեղ մասում/ելքում, այլ _______________________________________________________

Պտղի գլխի ներդրումը` սինկլիտիկ/անսինկլիտիկ:

Նետաձև կարանը_________________________, փոքր գաղթունը ________________________

Առաջատար կետը____________________________________________

Դարավանդը` անհասանելի/հասանելի:

Կոնքոսկրի ներքին մակերեսը` հարթ/անհարթ _________________________________________

Սեռական ճեղքից արտադրության բնույթը ___________________________________________

Ներզննում կատարող մանկաբարձ-գինեկոլոգ
______________________

անունը, ազգանունը, հայրանուն

_____________________

ստորագրություն

ՊԱՐՏՈԳՐԱՄԱ

Ազգանուն ________Հղիություն___________Ծննդաբերություն_____Հաշվառման համար_______

Ընդունման օրը______Ընդունման ժամը_____________Պտղաջրերի արտահոսք______________

Ներմուծեք նկարագրությունը_2920

ՀՂԻՈՒԹՅԱՆ, ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ԸՆԹԱՑՔ

Ամսաթիվը, ժամը

Վիճակը

Ծանոթագրություն

Ամսաթիվը, ժամը

Վիճակը

Ծանոթագրություն

ՀԵՏԾՆՆԴԱԲԵՐԱԿԱՆ ՇՐՋԱՆԻ ԸՆԹԱՑՔ

Ամսաթիվ, ժամ

Վիճակ

Կաթնագեղձերի վիճակ

Արգանդի հատակի բարձր.

Լոխիայի բնույթը

Պունկցիա

նշանա-կումներ

միզա-
պարկի

աղիների

Ամսաթիվ, ժամ

Վիճակ

Կաթնագեղձերի վիճակ

Արգանդի հատակի բարձր.

Հետծննդ-
յան հոսք

Պունկցիա

նշանա-կումներ

միզա-
պարկի

աղիների

Ամսվա օրեր

Հիվանդանոցում
Գտնվելու օրեր

պ

t

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

ա

ե

120

41⁰

110

40⁰

100

39⁰

90

38⁰

80

37⁰

70

36⁰

60

35⁰

Վիճակը դուրս գրման, փոխադրման ժամանակ_______________________________________

Տրված է անաշխատունակության թերթիկ թիվ______________առ_______________________20 թ.

Նորածին_____________դուրս է գրվել _______________20 թ., մահացել է ______________20 թ.

սեռը

Մեռելածին (ընդգծել) _______________ժամ__________________րոպե_________________

Փոխադրվել է ու՞ր և ե՞րբ_______________________________________________________

Պալատի օրդինատոր

______________________

ստորագրությունը
Բաժնի վարիչ
_________________________

ստորագրությունը

ԴՈՒՐՍԳՐՄԱՆ ԷՊԻԿՐԻԶ

Անուն, ազգանուն, հայրանուն___________________________________________________

Կլինիկա է ընդունվել`(ընդգծել) առաջնածին, կրկնածին, տարիքը _____ «____» «___» 20 թ.

Հետևյալ ախտորոշմամբ ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ծննդալուծվել է (ընդգծել) բնական ծննդաբերական ուղիներով, կեսարյան հատմամբ

«___» «___» 20 թ. ______ժ_____ր: Սեռը_____, քաշը_____գր, հասակը___________սմ:

Ըստ Ապգարի սանդղակի գնահատվել է________________________________բալ:

________________________________________________________________________

Ծննդաբերական փափուկ ուղիների վնասվածքներ _________________________________

________________________________________________________________________

Հետծննդյան շրջանը ընթացել է________________________________________________

________________________________________________________________________

Ծննդկանը դուրս է գրվում

(ընդգծել) բավարար վիճակում / տեղափոխվում է (բժշկական կազմակերպության անվանումը) ______,

________օրը

Բուժող բժիշկ

______________________

անունը, ազգանունը, հայրանունը

_______________________

ստորագրություն

ԲԺշկական կազմակերպություն

____________________________________

Հավելված N 4

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2014 թվականի փետրվարի 14-ի

N 02-Ն հրամանի

Ձև

ՆՈՐԱԾՆԻ ՎԱՐՄԱՆ ՔԱՐՏ N __________

Բաժանմունք _________________________	Հիվանդասենյակ N________________

ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N__Ընդունվել է __ /__/20 թ. ժամը __
Դուրս է գրվել __ /___/20 թ. ժամը____ Տեղափոխվել է _____ /_________/20 թ –ին,	Մահացել է __/_____/20 թ. ժամը_____ ______________________________ (Նշել տեղափոխման վայրը)

Վիրահատության անվանումը	Օրը, ամիսը, տարին և ժամը	Անզգայացման եղանակը	Հետվիրահատական բարդությունները

Ամսաթիվ	Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ

Ամսաթիվ
Հիվանդության օրը
Հիվանդանոցում գտնվելու օրը			1		2		3		4		5		6		7		8		9		10		11		12		13		14
Պ	ԶՃ	Ջ⁰	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե	ա	ե
160	200	41




140	175	40




120	150	39




100	125	38




80	100	37




60	75	36




40	50	35




Շնչառության հաճախականությունը
Սատուրացիա
Մարմնի քաշ
Օգտագործվող հեղուկներ
Օրվա մեզը
Կղանքը

Հիվանդը ում կողմից է ուղարկված____________	Ընդամենը հիվանդանոցում անցկացրած________մահճ-օրեր
Հիվանդության սկիզբ (ամիս, ամսաթիվ, ժամ)	Տրված է արձակուրդ ______________________օր
Շտապ ընդունվածների համար_______________	Մինչև հիվանդանոց ընդունվելը քանի օր է հիվանդ _______օր
Ընդունված է __ ժամ __ամսաթիվ__ամիս 20__ թ.	Անաշխատունակության թերթիկի N_____________օրվա համար
Դուրս է գրված__ ժամ __ամսաթիվ_ամիս 20__ թ.	Մահացած_________________________20 թ. մահվան թվական ու ժամ
Ուր__________________________________

____________________________________________________________________________ Ազգանուն, անուն, հայրանուն______________________________________________________ Ծննդյան թիվ____ընտանեկան դրություն_____ազգություն____կրթություն` տարրական, միջնակարգ, բարձրագույն
Որտեղ է ապրում (հասցեն) հանրապետություն___	Ինքն է աշխատում_______________________
Մարզ, համայնք__________________________	Գտնվում է խնամքի տակ (գրել` ում խնամքի տակ)_______
_________փողոց ________________(նրբանցք)	__________________________________
Տուն N_________________________________	Ապրում է մշտապես քաղաքում, գյուղում ______________
Հեռախոսի համար________________________
Աշխատանքի վայր, պաշտոն________________	Հիվանդության ելք
Անձնագրի համար________________________	Առողջացում_________________________
Սոցիալական վիճակ_______________________	Լրիվ լավացում___________________________
Փաստաթղթի համար______________________	Ոչ լրիվ լավացում__________________________
Կատարած աշխատանքը կամ պաշտոն________	Ներհիվանդ լավացում _____________________
Ուղարկող բուժհիմնարկի ախտորոշում________	Անփոփոխ_____________________________
Ախտորոշում հիվանդանոց ընդունվելիս________	Վատացում_____________________________
___________Բժիշկ_______________________ ստորագրություն	Մահ___________________________________

	Աշխատունակություն

Կլինիկական ախտորոշում
ա) հիմնական հիվանդություն ________________	Վերականգնված է ________________________
բ) բարդություններ________________________	Իջած է _______________________________
գ) ուղեկցող հիվանդություններ________________	Ժամանակավոր կորցրած___________________
	Աշխատունակության կայուն կորուստ__________
	Մասնակի, լրիվ ___________________________
Բուժող բժիշկ _________________________ ստորագրություն	Ուղարկված է բժշկաաշխատանքային Էքսպերտ հանձնաժողովին

Ամսաթիվ	Հիվանդության ընթացք	Նշանակումներ և սննդականոն















































Ամսաթիվ	Հիվանդության ընթացք	Նշանակումներ և սննդականոն















































Ամսաթիվ	Հիվանդի առաջնակի զննում	Նշանակումներ

Բաժանմունք ________________________	Հիվանդասենյակ N________________

ԵՐԵԽԱՅԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N_________	Ընդունվել է __ /___/20 թ. ժամը _____
Դուրս է գրվել __ /___/20 թ. ժամը____ Տեղափոխվել է _____ /_________/20 թ–ին,	Մահացել է __/_____/20 թ. ժամը_____ ______________________________ (Նշել տեղափոխման վայրը)

Բաժանմունք _____________________	Հիվանդասենյակ N________________

ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ թիվ___________

Ամսաթիվը, ժամը	Վիճակը	Ծանոթագրություն

Ամսաթիվ, ժամ	Վիճակ	Կաթնագեղձերի վիճակ	Արգանդի հատակի բարձր.	Լոխիայի բնույթը	Պունկցիա		նշանա-կումներ
Ամսաթիվ, ժամ	Վիճակ	Կաթնագեղձերի վիճակ	Արգանդի հատակի բարձր.	Լոխիայի բնույթը	միզա- պարկի	աղիների	նշանա-կումներ