«Գրանցված է»

ՀՀ արդարադատության

նախարարության կողմից

21 հուլիսի 2009 թ.

Պետական գրանցման թիվ 10009239

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

26 հունիսի 2009 թ. ք. Երևան

N 15-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ԾՆՆԴԻ, ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ԵՎ ՄԱՀՎԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆՆԵՐԻ ՁԵՎԱՆՄՈՒՇՆԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ԵՎ ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐԻ 2006 ԹՎԱԿԱՆԻ ՆՈՅԵՄԲԵՐԻ 14-Ի N 1278-Ն ՀՐԱՄԱՆՈՒՄ ՓՈՓՈԽՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ԿԱՏԱՐԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2005 թվականի հունիսի 16-ի «Մանկական մահացության ու ծնունդների գրանցման և դասակարգման հիմնախնդիրների հետ կապված իրավիճակը բարելավելու մասին» N 949-Ն որոշման 4-րդ կետը և ղեկավարվելով «Իրավական ակտերի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 70-րդ հոդվածի 5-րդ մասով,

Հրամայում եմ`

1. Հաստատել՝ ծննդի բժշկական վկայականի, պերինատալ մահվան բժշկական վկայականի, մահվան բժշկական վկայականի ձևանմուշները՝ համաձայն հավելվածի։

2. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2006 թվականի նոյեմբերի 14-ի «Տնային մահերի դեպքում ամբուլատոր-պոլիկլինիկական հաստատությունների կողմից քաղաքացիների մահվան փաստը հավաստող բժշկական վկայական տալու կարգը հաստատելու և Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2001 թվականի փետրվարի 6-ի N 56 հրամանը ուժը կորցրած ճանաչելու մասին» N 1278-Ն հրամանում կատարել հետևյալ փոփոխությունները.

հրամանով հաստատված կարգի

1) 9-րդ կետը շարադրել նոր խմբագրությամբ.

«9. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի հրամանով հաստատված ձևի մահվան վկայականների ձևաթերթիկները համարակալվում են, կարվում, կնքվում և պահվում բուժհաստատության համապատասխան ստորաբաժանումում։ Բժշկական վկայականի ձևաթերթիկների կտրոնները պահպանվում են բուժհաստատությունում երեք օրացուցային տարի և հիմք են հանդիսանում բուժհաստատության կողմից ներկայացվող համապատասխան հաշվետվությունների համար»,

2) 11-րդ կետ ուժը կորցրած ճանաչել,

3) ուժը կորցրած ճանաչել մահվան փաստը հավաստող բժշկական վկայականի կտրոնի և մահվան փաստը հավաստող բժշկական վկայականի ձևաթերթիկները։

4. Սահմանել, որ սույն հրամանի ուժի մեջ մտնելուց հետո տնային մահերի դեպքում մահվան բժշկական վկայական տրամադրելիս կիրառվում է սույն հրամանի 1-ին կետով հաստատված մահվան բժշկական վկայականի ձևանմուշը։

5. Սույն հրամանի կատարման հսկողությունը հանձնարարել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի առաջին տեղակալ Հ. Դարբինյանին։

6. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի իրավական խորհրդական Ս. Քրմոյանին՝ սույն հրամանը ներկայացնել Հայաստանի Հանրապետության արդարադատության նախարարություն՝ պետական իրավական փորձաքննության և պետական գրանցման։

7. Սույն հրամանը ուժի մեջ է մտնում 2010 թվականի հունվարի 1-ից։

Հ. Քուշկյան

Հավելված ՀՀ առողջապահության նախարարի 2009 թ. հունիսի 26-ի N 15-Ն հրամանի

ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _______

Տրման օր, ամիս, տարի «____» ______________ 20____ թվական

Վերջնական, նախնական, նախնականի փոխարեն, վերջնականի փոխարեն (ընդգծել) N _______

1. Մահացածի ազգանուն, անուն, հայրանուն ____________________________________________

2. Անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ

_____________________________________ (սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)

3. Սեռը` արական/իգական, չորոշված

4. Ծննդյան օր, ամիս, տարի «____» __________________ ____ թվական

5. Մահվան օր, ամիս, տարի «____» __________________ 20____ թվական ժամ_______

6.Մահացածի հաշվառման վայրը`	Մահացածի մշտական բնակության վայրը`
Երկիր _______________________	Երկիր _______________________
Մարզ _______________________	Մարզ _______________________
քաղաք/գյուղ _________________	քաղաք/գյուղ _________________
փողոց ____________________________	փողոց ____________________________
տուն ____ բնակարան _____	տուն ____ բնակարան _____

(Մինչև 1 տարեկան երեխաների մահվան դեպքում 6-րդ կետում լրացվում է մոր հաշվառման և մշտական բնակության վայրը)

7. Մահվան վայրը`

Երկիր __________________________
Մարզ __________________________	քաղաք/գյուղ ________________________
Փողոց ____________________ տուն ____	բնակարան _____

8. Մահը տեղի է ունեցել` (ընդգծել)

 1. տանը

 2. ստացիոնարում

 3. շտապօգնության մեքենայում

4. այլ վայրում ______________________________________________________________  (կոնկրետ նշել վայրը)

9. 7-27 օրական հասակում մահացած երեխաների համար` (ընդգծել)

ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է _____________	տարածքային բաժնում «__» _ 20__ թվական ա/գ N ____
ՔԿԱԳ մարմնում ամուսնությունը գրանցվել է ___________	տարածքային բաժնում «__» ____ ___ թվական ա/գ N __
ՔԿԱԳ մարմնում մահը գրանցվել է ____	տարածքային բաժնում «___» ____ 20___ թվական ա/գ N _____

10. Մինչև 1 տարեկան հասակում մահացած երեխաների համար

Կյանքի տևողություն` ______ ամիս ______օր

11. Մոր/հոր անուն, ազգանուն, հայրանուն ______________________________________________

(11 կետը պարտադիր լրացվում է 9 և 10 կետերի դեպքում)

12. Մոր որերորդ երեխան է _____,

մոր տարիքը _____,

13. Ազգությունը ________________________

14. Քաղաքացիությունը ______________________

15. Ընտանեկան դրությունը (ընդգծել) (15, 16,17 կետերը լրացվում են ՔԿԱԳ մարմնի աշխատակցի կողմից)՝

 1) ամուսնացած

 2) ամուսնալուծված

 3) ամուսնացած չի եղել

 4) այրի

16. Կրթությունը (ընդգծել)՝

1) բարձրագույն	4) հիմնական
2) միջին մասնագիտական	5) տարրական
3) միջնակարգ

17. Աշխատանքի վայրը _____________________________________________________________

 Պաշտոնը/մասնագիտությունը ___________________________________________________

18. Մահը տեղի է ունեցել (ընդգծել)՝

 1) հիվանդությունից

 2) արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարից

 3) արտադրության հետ կապված դժբախտ պատահարից

 4) սպանությունից

 5) ինքնասպանությունից

 6) մահվան բնույթն անորոշ է

 7) ռազմական իրադարձությունների հետևանքով

19. 18 կետում նշված 2-7 ենթակետերի դեպքում թունավորման կամ վնասվածքի օր, ամիս, տարի «____» ________________ 20____ թվական

Վայրը և հանգամանքները

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

20. Արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարի դեպքում թունավորման կամ վնասվածքի տեսակը (ընդգծել)՝

1) կենցաղային

 2) փողոցային (բացի տրանսպորտայինից)

 3) ճանապարհատրանսպորտային

 4) կրթական հաստատություն

 5) սպորտային

 6) թունավորում

 7) այլ պատճառից

21. Ճանապարհատրանսպորտային պատահարից մահվան դեպքում`

 1) մահացել է 30 օրվա ընթացքում

 2) դրանցից` 7 օրվա ընթացքում

22. Մահվան պատճառը հաստատել է (ընդգծել)՝

 1) միայն մահը հաստատող բժիշկը

 2) մահացածի բուժող բժիշկը

 3) ախտաբանաանատոմը

 4) դատաբժշկական փորձագետը

23. Ես, բժիշկ _____________________________________________________________________

(ազգանուն, անուն, հայրանուն)

Հավաստիացնում եմ, որ հիմք ընդունելով`

 1) դիակի զննումը

 2) բժշկական փաստաթղթերում գրառումները

 3) հիվանդի մահվանը նախորդող հսկողությունը

 4) դիահերձումը

իմ կողմից որոշվել է մահվանը բերող ախտաբանական գործընթացների (վիճակների) հաջորդականությունը և հաստատվել է մահվան հետևյալ պատճառը՝ ախտաբանական գործընթացի և մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը

I.	Ախտաբանական գործընթացի և մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը (Վիրահատության առկայության դեպքում պարտադիր նշել օր, ամիս, տարի)	ՀԴ-10
Ա) անմիջականորեն մահվանը հանգեցնող ախտաբանական վիճակ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________		.
Բ) հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ, որը բերել է վերը նշված պատճառի առաջացմանը _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
Գ) մահվան հիմնական պատճառ հանդիսացող հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
Դ) արտաքին պատճառներ վնասվածքի և թունավորման դեպքում _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

II. Մահվանը նպաստող այլ հիվանդություններ (վիճակներ), որոնք կապված չեն մահվանը բերող հիվանդության կամ ախտաբանական վիճակի հետ

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

24. Եթե կինը մահացել է (ընդգծել) (բացառությամբ դժբախտ պատահարից մահվան դեպքում)՝

1. հղիության ընթացքում	3. հղիության, ծննդաբերության (վիժման) ավարտից 42 օրվա ընթացքում
2. ծննդաբերության, վիժման ընթացքում	4. հղիության, ծննդաբերության ավարտից 43-365 օրվա ընթացքում

25. Վկայականը լրացնող բժշկի_____________________________ ազգանուն, անուն, հայրանուն

_______________ (ստորագրություն)

Կ. Տ.

26. Բժշկական կազմակերպություն

_________________________________________________________________________________

Լրացվում է ՔԿԱԳ մարմնում

27. Մահվան մասին վկայականը ստուգված է ՔԿԱԳ մարմնում` մահվան վկայականների լրացման ճշտության համար

Պատասխանատու բժշկի կողմից «_____» __________ 20____ թվական

Բժշկի ստորագրությունը ____________________

Կ.Տ. (ՔԿԱԳ մարմնի)

ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻ ԿՏՐՈՆ N ______

 Տրման օր, ամիս, տարի «____» ______________ 20__ թվական

Վերջնական, նախնական, նախնականի փոխարեն, վերջնականի փոխարեն (ընդգծել) N_______

1. Մահացածի ազգանուն, անուն, հայրանուն ____________________________________________

2. Անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ _________________________________________________

 սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված

3. Սեռը` արական/իգական, չորոշված

4. Ծննդյան օր, ամիս, տարի «_____» ______________ _____ թվական

5. Մահվան օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20____ թվական  ժամ _______

   (Մինչև 1 տարեկան երեխաների մահվան դեպքում 6-րդ կետում լրացվում է մոր հաշվառման և մշտական բնակության վայրը)

7. Մահվան վայրը`

Երկիր __________________________
Մարզ __________________________	քաղաք/գյուղ ________________________
Փողոց ____________________ տուն ____	բնակարան _____

  8. Մահը տեղի է ունեցել (ընդգծել)՝

 1. տանը

 2. ստացիոնարում

 3. շտապօգնության մեքենայում

 4. այլ վայրում ___________________________________________________________________

 (կոնկրետ նշել վայրը)

9. Մինչև 1 տարեկան հասակում մահացած երեխաների համար՝

կյանքի օրերի թիվը ______ ամիս ______օր

10. 7-27 օրական հասակում մահացած երեխաների համար`

1) անհաս, 2) հասուն, 3) գերհաս (ընդգծել) Քաշը ծնվելիս _________ գրամ

ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է ____________ տարածքային բաժնում «__» _______ 20__ թվական ա/գ N ________

ՔԿԱԳ մարմնում ամուսնությունը գրանցվել է _____________տարածքային բաժնում «__» _______ ___ թվական ա/գ N __

ՔԿԱԳ մարմնում մահը գրանցվել է _______________ տարածքային բաժնում «___» _______ 20___ թվական ա/գ N _____

11. Մոր/հոր անուն, ազգանուն, հայրանուն (11 կետը պարտադիր լրացվում է 9 և 10 կետերի դեպքում)

______________________________________________________________

15. Մահվան մասին բժշկական վկայականը տրվել է (ընդգծել)՝

1. միայն մահը հաստատող բժշկի,

2. մահացածի բուժող բժշկի,

3. ախտաբանաանատոմի,

 4. դատաբժշկական փորձագետի կողմից _______________________________________________

 անուն, ազգանուն, հայրանուն

17. Ստացողի բնակության վայրը _____________________________________________________

18. Մահվան պատճառը

I.	Ախտաբանական գործընթացի և մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը (Վիրահատության առկայության դեպքում պարտադիր նշել օր, ամիս, տարի)	ՀԴ-10
Ա) անմիջականորեն մահվանը հանգեցնող ախտաբանական վիճակ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________		.
Բ) հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ, որը բերել է վերը նշված պատճառի առաջացմանը _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
Գ) մահվան հիմնական պատճառ հանդիսացող հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________
Դ) արտաքին պատճառներ վնասվածքի և թունավորման դեպքում _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

II. Մահվանը նպաստող այլ հիվանդություններ (վիճակներ), որոնք կապված չեն մահվան բերող հիվանդության կամ ախտաբանական վիճակի հետ

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

19. Եթե կինը մահացել է (ընդգծել) (բացառությամբ դժբախտ պատահարից մահվան դեպքում)՝

1) հղիության ընթացքում	3) հղիության, ծննդաբերության (վիժման) ավարտից 42 օրվա ընթացքում
2) ծննդաբերության, վիժման ընթացքում	4) հղիության, ծննդաբերության ավարտից 43-365 օրվա ընթացքում

ԾՆՆԴԻ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N ______

Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական

1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը`___________________________________________

2. Մոր ազգանուն, անուն, հայրանուն __________________________________________________

3. Մոր անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ ________________________________________

 սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված

4. Մոր հաշվառման վայրը`	5. Մոր մշտական բնակության վայրը`
1) Երկիր _______________________	1) Երկիր _______________________
2) Մարզ _______________________	2) Մարզ _______________________
3) քաղաք/գյուղ _________________	3) քաղաք/գյուղ _________________
4) փողոց ______________________	4) փողոց ______________________
5) տուն ____ 6) բնակարան _____	5) տուն ____ 6) բնակարան _____

6. Մոր ծննդյան օր, ամիս, տարի «_____» ______________ ____ թվական

7. Մոր ազգությունը (ըստ դիմողի կամքի)________________________

8. Մոր քաղաքացիությունը ______________________

9. Մոր ընտանեկան դրությունը (ընդգծել)՝

 1) ամուսնացած

 2) ամուսնալուծված

 3) ամուսնացած չի եղել

 4) այրի

10. Մոր կրթությունը (ընդգծել)՝

1) բարձրագույն	4) հիմնական
2) միջին մասնագիտական	5) տարրական
3) միջնակարգ

11. Ծննդաբերության ժամանակը՝ օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20 ____ թվական,

ժամ ______________ , րոպե ______________

12. Որտեղ է տեղի ունեցել ծննդաբերությունը՝

 1) տանը

 2) ստացիոնարում

 3) շտապ օգնության մեքենայում

 4) այլ վայրում _______________________________________________________________

(կոնկրետ նշել վայրը)

13. Մոր որերորդ հղիությունն է _____

14. Մոր որերորդ ծննդաբերությունն է ________

15. Երեխան ծնվել է հղիության ________ շաբաթական ժամկետում

16. Մոր ծննդաբերած որերոդ երեխան է _________

17. Երեխայի քաշը ծնվելիս _________ գրամ

18. Երեխայի հասակը _____________ սմ

19. Երեխայի սեռը (ընդգծել)՝

 1) արական

 2) իգական

 3) չորոշված

20. Երեխան ծնվել է (ընդգծել)՝

 1) միապտուղ ծննդից

 2) զույգից առաջինը

 3) զույգից երկրորդը

 4) այլ բազմապտուղ ծննդից

21. Ծննդի մասին բժշկական վկայականը լրացրել է բժիշկ __________________ ազգանուն, անուն, հայրանուն

____________ (ստորագրություն)

22. ՔԿԱԳ մարմնում մոր ամուսնությունը գրանցվել է ________________ տարածքային բաժնում «___» _______ ___ թվական ա/գ N __________

23. ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է ____________________________ տարածքային բաժնում «___» _______ 20___ թվական ա/գ N __________

24. Մոր հայտարարությունը ամուսնության գրանցում չունենալու վերաբերյալ______ ազգանուն, անուն, հայրանուն

____________ (ստորագրություն)

25. Բժշկական կազմակերպություն

Կ. Տ.

ԾՆՆԴԻ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻ ԿՏՐՈՆ N ______

Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական

1. Բժշկական կազմակերպության անվանումը`___________________________________________

2. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող անձի ազգանուն, անուն, հայրանուն__________

3. Մոր ազգանուն, անուն, հայրանուն ______________________________________________________

4. Մոր անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ ____________________________________________

 սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված

5. Մոր հաշվառման վայրը`	6. Մոր մշտական բնակության վայրը`
1) Երկիր _______________________	1) Երկիր _______________________
2) Մարզ _______________________	2) Մարզ _______________________
3) քաղաք/գյուղ _________________	3) քաղաք/գյուղ _________________
4) փողոց ______________________	4) փողոց ______________________
5) տուն ____ 6) բնակարան _____	5) տուն ____ 6) բնակարան _____

7. Մոր ծննդյան օր, ամիս, տարի «_____» ______________ ____ թվական

8. Մոր ազգությունը (ըստ դիմողի կամքի)________________________

9. Մոր քաղաքացիությունը ______________________

10. Մոր ընտանեկան դրությունը (ընդգծել)՝

 1) ամուսնացած

 2) ամուսնալուծված

 3) ամուսնացած չի եղել

 4) այրի

11. Մոր կրթությունը (ընդգծել)՝

1) բարձրագույն	4) հիմնական
2) միջին մասնագիտական	5) տարրական
3) միջնակարգ

12. Ծննդաբերության ժամանակը՝ օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20 ____ թվական, ժամ______________ , րոպե ______________

13. Որտեղ է տեղի ունեցել ծննդաբերությունը

 1) տանը

 2) ստացիոնարում

 3) շտապ օգնության մեքենայում

 4) այլ վայրում _________________________________________________________________

(կոնկրետ նշել վայրը)

14. Մոր որերորդ հղիությունն է _____

15. Մոր որերորդ ծննդաբերությունն է ________

16. Երեխան ծնվել է հղիության ________ շաբաթական ժամկետում

17. Մոր ծննդաբերած որերոդ երեխան է _________

18. Երեխայի քաշը ծնվելիս _________ գրամ

19. Երեխայի հասակը _____________ սմ

 20. Երեխայի սեռը (ընդգծել)՝

 1) արական

 2) իգական

 3) չորոշված

21. Երեխան ծնվել է (ընդգծել)՝

 1) միապտուղ ծննդից

 2) զույգից առաջինը

 3) զույգից երկրորդը

 4) այլ բազմապտուղ ծննդից

22. Ծննդի մասին բժշկական վկայականը տրվել է բժիշկ____________________ ազգանուն, անուն, հայրանուն

____________ (ստորագրություն)

23. Վկայականը լրացնող անձի պաշտոնը __________________________________________________

24. ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է ________________________ տարածքային բաժնում «___» _______ 20___ թվական ա/գ N __________

25. Ստացողի ազգանուն, անուն, հայրանուն _________________________________ ______________

 ստորագրությունը

ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻ ԿՏՐՈՆ N ______

Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական

Վերջնական, նախնական, նախնականի փոխարեն, վերջնականի փոխարեն (ընդգծել) N_______

1. Ընդգծել`

 1) մեռելածին

 2) մահացել է կյանքի առաջին շաբաթվա ընթացքում

2. Մահացած երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն ________________________________________

3. Ծննդյան (մեռելածնության) օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20____ թվական, ժամ____________

4. Մահվան օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20____ թվական ժամ _______

5. Տարիքը _________________________________________________________________

6. Երեխայի (պտղի) քաշը ծնվելիս _________ գրամ

7. Երեխայի (պտղի) հասակը_____________ սմ

8. Մոր ազգանուն, անուն, հայրանուն _____________________________________________________

9. Մոր անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ ____________________________________________

 սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված

10. Մոր ընտանեկան դրությունը (ընդգծել)՝

 1) ամուսնացած

 2) ամուսնալուծված

 3) ամուսնացած չի եղել

 4) այրի

11. Մահը (մեռելածնության) տեղի է ունեցել (ընդգծել)՝

1) տանը

2) ստացիոնարում

3) շտապ օգնության մեքենայում

4) այլ վայրում ____________________________________________________________________

 (կոնկրետ նշել վայրը)

12. Պերինատալ մահվան պատճառը

I.	Ախտաբանական գործընթացի և մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը (Վիրահատության առկայության դեպքում պարտադիր նշել օր, ամիս, տարի)	ՀԴ-10
Ա) Երեխայի (պտղի) հիմնական հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ, որը հանդիասացել է մահվան պատճառ (նշվում է միայն մեկ հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ) __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
Բ) Երեխայի (պտղի) այլ հիվանդություններ կամ ախտաբանական վիճակներ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
Գ) Մոր հիմնական հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ (ընկերքի վիճակ), որով պայմանավորված է երեխայի (պտղի) մահը __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________
Դ) Այլ ուղեկցող վիճակներ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

13. Վկայականը լրացնող բժշկի________________________       (ազգանուն, անուն, հայրանուն)

_________________________ (ստորագրություն)

14. ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է _________________________ տարածքային բաժնում «___» _______ ____ թվական ա/գ N ______________

15. ՔԿԱԳ մարմնում մահը գրանցվել է ___________________________ տարածքային բաժնում «___» _______ 20___ թվական ա/գ N __________

16. Ստացողի ազգանուն, անուն, հայրանուն ________________________________ _______________

 ստորագրությունը

ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N ______

Տրման օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20__ թվական

Վերջնական, նախնական, նախնականի փոխարեն, վերջնականի փոխարեն (ընդգծել) N_______

1. Ընդգծել`

 1) մեռելածին

 2) մահացել է կյանքի առաջին շաբաթվա ընթացքում

2. Մահացած երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն ________________________________________

3. Ծննդյան (մեռելածնության) օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20____ թվական, ժամ____________

4. Մահվան օր, ամիս, տարի «_____» ______________ 20____ թվական ժամ _______

5. Մահը (մեռելածնության) տեղի է ունեցել (ընդգծել)՝

 1) տանը

 2) ստացիոնարում

 3) շտապ օգնության մեքենայում

 4) այլ վայրում ________________________________________________________________

 (կոնկրետ նշել վայրը)

6. Մահվան վայրը`

1) Երկիր ____________________________
2) Մարզ ____________________________	3) քաղաք/գյուղ ________________________
4) Փողոց ______________________	5) տուն ____ 6) բնակարան _____

7. Մոր ազգանուն, անուն, հայրանուն ______________________________________________________

8. Մոր անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ ____________________________________________

 սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված

9. Մոր ծննդյան օր, ամիս, տարի «_____» ______________ ____ թվական

10. Մոր ազգությունը (լրացվում է ըստ դիմողի կամքի) ________________________

11. Մոր քաղաքացիությունը ______________________

12. Մոր ընտանեկան դրությունը` (ընդգծել)

 1) ամուսնացած

 2) ամուսնալուծված

 3) ամուսնացած չի եղել

 4) այրի

13. Մոր կրթությունը` (ընդգծել)

1) բարձրագույն	4) հիմնական
2) միջին մասնագիտական	5) տարրական
3) միջնակարգ

14. Մոր հաշվառման վայրը`	15. Մոր մշտական բնակության վայրը`
1) Երկիր _______________________	1) Երկիր _______________________
2) Մարզ _______________________	2) Մարզ _______________________
3) քաղաք/գյուղ _________________	3) քաղաք/գյուղ _________________
4) փողոց ______________________	4) փողոց ______________________
5) տուն ____ 6) բնակարան _____	5) տուն ____ 6) բնակարան _____

16. Մոր աշխատանքի վայրը _____________________________________________________________

1) Պաշտոնը/մասնագիտությունը _____________________________________________________

17. Մոր որերորդ հղիությունն է _____

18. Մոր որերորդ ծննդաբերությունն է ________

19. Մոր ծննդաբերած որերոդ երեխան է _________

20. Ծննդաբերությունը տեղի է ունեցել (ընդգծել)՝

1) տանը

2) ստացիոնարում

3) շտապ օգնության մեքենայում

4) այլ վայրում ________________________________________________________________________

(կոնկրետ նշել վայրը)

21. Ծննդաբերությունն ընդունել է

 1) բժիշկը

 2) մանկաբարձուհին

 3) բուժակը

 4) այլ անձ

22. Երեխան (պտուղը) ծնվել է` (ընդգծել)

 1) միապտուղ ծննդից

 2) զույգից առաջինը

 3) զույգից երկրորդը

 4) այլ բազմապտուղ ծննդից

23. Երեխան ծնվել է հղիության ___________ շաբաթական ժամկետում

24. Երեխան (պտուղը) ծնվել է (ընդգծել) 1) անհաս 2) հասուն 3) գերհաս

25. Երեխայի (պտղի) քաշը ծնվելիս _________ գրամ

26. Երեխայի (պտղի) հասակը _____________ սմ

27. Երեխայի (պտղի) սեռը (ընդգծել)

 1) արական

 2) իգական

 3) չորոշված

28. Մեռելածինը ծնվել է մացեռացված (ընդգծել)

 1) Այո

 2) Ոչ

29. Երեխայի (պտղի) մահը վրա է հասել (ընդգծել)

 1) Մինչև ծննդաբերական գործունեության սկիզբը

 2) Ծննդաբերության ժամանակ

 3) Ծնվելուց հետո

 4) Անհայտ է

30. Երեխան ծնվել է ասֆիքսիայով` (ընդգծել)

 1) Այո

 2) Ոչ

31. Երեխայի մահը տեղի է ունեցել` (ընդգծել)

 1) հիվանդությունից

 2) արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարից

 3) սպանությունից

 4) մահվան բնույթն անորոշ է

 5) ռազմական իրադարձությունների հետևանքով

32. Պերինատալ մահվան պատճառը

I.	Ախտաբանական գործընթացի և մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը (Վիրահատության առկայության դեպքում պարտադիր նշել օր, ամիս, տարի)	ՀԴ-10
Ա) Երեխայի (պտղի) հիմնական հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ, որը հանդիասացել է մահվան պատճառ (նշվում է միայն մեկ հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ) ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
Բ) Երեխայի (պտղի) այլ հիվանդություններ կամ ախտաբանական վիճակներ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
Գ) Մոր հիմնական հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ (ընկերքի վիճակ), որով պայմանավորված է երեխայի (պտղի) մահը ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
Դ) Այլ ուղեկցող վիճակներ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________

33. Մահվան (մեռելածնության) պատճառը պարզել է` (ընդգծել)

 1) միայն մահը հաստատող բժիշկը,

 2) Ծնունդն ընդունող բժիշկը,

 3) Երեխայի բուժող բժիշկը,

 4) ախտաբանաանատոմը,

 5) դատաբժշկական փորձագետը

34. Հիմք ընդունելով`

 1) դիակի զննումը

 2) բժշկական փաստաթղթերում գրառումները

 3) հիվանդի մահվանը նախորդող հսկողությունը

 4) դիահերձումը

35. Վկայականը լրացնող բժշկի___________________________________    ազգանուն, անուն, հայրանուն

_______________ (ստորագրություն)

36. Վկայականը լրացնող անձի պաշտոնը ______________________________________________

37. ՔԿԱԳ մարմնում ամուսնությունը գրանցվել է __________________ տարածքային բաժնում «___» _______ ___ թվական ա/գ N __________

38. Մոր հայտարարությունը ամուսնության գրանցում չունենալու վերաբերյալ

_________________________________________________________________________________

(ազգանուն, անուն, հայրանուն)

39. Բժշկական կազմակերպություն

Կ. Տ.

(հավելվածը խմբ. 02.09.14 N 57-Ն)