«Գրանցված է»
ՀՀ արդարադատության
նախարարության կողմից
31 հունվարի 2007 թ.
Պետական գրանցման թիվ 10007027
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
|
18 հունվարի 2007 թ. |
N 57-Ն |
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՄԱՏՈՒՑՈՂ ԲԺՇԿԻ ԸՆՏՐՈՒԹՅՈՒՆԸ ԵՎ ԱՅԴ ԸՆՏՐՈՒԹՅԱՆ ՓՈՓՈԽՈՒԹՅՈՒՆԸ ՎԱՎԵՐԱՑՆՈՂ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ԵՎ ՏԵՂԱՓՈԽՄԱՆ ՁԵՎԵՐԸ, ԴՐԱՆՑ ԼՐԱՑՄԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑՆԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2006 թվականի մարտի 30-ի «Առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող բժշկի ընտրության և նրա մոտ բնակչության գրանցման կարգը հաստատելու» N 420-Ն որոշմամբ հաստատված «Առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող բժշկի ընտրության և նրա մոտ բնակչության գրանցման կարգի 16-րդ կետի պահանջները.
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`
1. Հաստատել.
ա) Առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող բժշկի ընտրությունը վավերացնող գրանցման ձևը` համաձայն հավելված 1-ի,
բ) Առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող բժշկի ընտրությունը վավերացնող գրանցման ձևի լրացման ուղեցույցը` համաձայն հավելված 2-ի,
գ) Առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող բժշկի ընտրության փոփոխությունը վավերացնող տեղափոխման ձևը` համաձայն հավելված 3-ի,
դ) Առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող բժշկի ընտրության փոփոխությունը վավերացնող տեղափոխման ձևի լրացման ուղեցույցը` համաձայն հավելված 4-ի:
2. Սույն հրամանի 1-ի կետի ա/ և բ/ ենթակետերն ուժի մեջ են մտնում 2007 թվականի ապրիլի 1-ից, իսկ գ/ և դ/ ենթակետերն ուժի մեջ են մտնում 2007 թվականի հոկտեմբերի 1-ից:
3. Սույն հրամանի կատարման հսկողությունը հանձնարարել ՀՀ առողջապահության նախարարի առաջին տեղակալ Հ. Դարբինյանին:
4. ՀՀ առողջապահության նախարարի իրավական խորհրդական Ս. Քրմոյանին` սույն հրամանը սահմանված կարգով ներկայացնել Հայաստանի Հանրապետության արդարադատության նախարարություն` պետական գրանցման:
|
Նախարար` |
Ն. Դավիդյան |
|
Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարի 2007 թվականի հունվարի 18-ի N 57-Ն հրամանով |
(Հավելված 1-ը խմբ. 28.02.07 N 354-Ն)
|
Հավելված 2 |
ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՄԱՏՈՒՑՈՂ ԲԺՇԿԻ ԸՆՏՐՈՒԹՅՈՒՆԸ ՎԱՎԵՐԱՑՆՈՂ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ՁԵՎԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ
1) «Առողջության առաջնային պահպանման (այսուհետ` ԱԱՊ) ծառայություններ մատուցող բժշկի ընտրության գրանցման ձևը» (այսուհետ «Գրանցման ձև») լրացնելու ուղեցույցը (այսուհետ` «Ուղեցույց») սահմանում է «Գրանցման ձև»-ը լրացնելու ընթացակարգը:
2) «Գրանցման ձև»-ը լրացվում է ստորև նշված տարիքային խմբերի համար, համապատասխան ԱԱՊ ծառայություններ մատուցող բժշկի կամ բուժքրոջ (ներառյալ բուժակ-մանկաբարձական կետի բուժքույրերը) կողմից.
ա) մանկաբույժը կամ բուժքույրը` մինչև 18 տարեկան բնակչի համար,
բ) թերապևտը կամ բուժքույրը` 18 տարեկան և ավելի բարձր տարիքի բնակչի համար,
գ) ընտանեկան բժիշկը կամ բուժքույրը` բոլոր բնակիչների համար, առանց տարիքային սահմանափակման:
3) Բնակչի գրանցումն իրականացվում է.
ա) ԱԱՊ բուժհաստատությունում,
բ) բնակչի տանը` տնային հսկողական կամ բուժական այցեր կատարելու ժամանակ:
Բուժհաստատության տնօրինությունը չի կարող պարտավորեցնել ԱԱՊ բժիշկներին կամ բուժքույրերին այցելել բնակիչների տներ` գրանցման նպատակով:
4) Գրանցման համար տրամադրվում են հետևյալ փաստաթղթերի պատճենները` դրանք հավաստելով համապատասխան փաստաթղթերի բնօրինակների ներկայացմամբ.
ա) Անձնագիր` 16 տարեկան և բարձր տարիքի բնակչի համար,
բ) Ծննդյան վկայական` մինչև 16 տարեկան բնակչի համար,
գ) Սոցիալապես անապահով կամ առանձին/հատուկ խմբին պատկանելը հավաստող փաստաթուղթ:
5) «Գրանցման ձևը» լրացնելուց առաջ բնակչին տեղեկացվում է, որ գրանցման գործընթացում պահպանվում են իր տրամադրած անհատական տվյալների պաշտպանության վերաբերյալ «Անհատական տվյալների մասին» ՀՀ օրենքով սահմանված դրույթները: Բնակչի պահանջի դեպքում «Գրանցման ձևը» լրացնող ԱԱՊ բժիշկը կամ բուժքույրը պարտավոր են առավել մանրամասն տեղեկություններ տրամադրել բնակչին ԱԱՊ բժշկի մոտ գրանցվելու նպատակով հավաքվող անհատական տվյալների մշակման նպատակի և գործընթացի վերաբերյալ:
6) «Գրանցման ձևը» լրացվում է ըստ ստորև բերված հաջորդականության:
1. Հ/Հ (ՀԵՐԹԱԿԱՆ ՀԱՄԱՐԸ).
Լրացնել ԱԱՊ ծառայություններ մատուցող բժշկի անվանական թղթապանակում գրանցման ամսաթվերի հերթականությամբ լրացված «Գրանցման ձև»-ի քառանիշ հերթական համարը:
2. ԳՐԱՆՑՈՂ ԲՈՒԺՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅՈՒՆ
Վանդակներում լրացնել բուժհաստատության ութանիշ կոդը, որը տրված է Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության աշխատակազմի պետական առողջապահական գործակալության կողմից:
3. ՆԱԽԿԻՆ ԲՈՒԺՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅԱՆ ԱՆՎԱՆՈՒՄԸ
Եթե բնակիչը մինչև գրանցվելը սպասարկվել է այլ բուժհաստատության կողմից, ապա նշվում է բնակչին սպասարկող նախկին բուժհաստատության լրիվ անվանումը:
4. ԳՐԱՆՑՄԱՆ ԱՄՍԱԹԻՎԸ
Նշել այն ամսաթիվը, երբ ներկայացված պահանջվող փաստաթղթերի հիման վրա անհրաժեշտ տվյալները լրացված են և բնակիչը, ԱԱՊ բժիշկը և բուժքույրը իրենց ստորագրություններով հաստատում են տվյալների հավաստիությունն ու վավերացնում գրանցման փաստը:
5. ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ՔԱՐՏԻ ՀԱՄԱՐԸ
Լրացնել բնակչի ամբուլատոր քարտի այն հերթական համարը, որը գրանցման պահին նշված է քարտի վրա: Բնակչի բժշկական քարտի բացակայության դեպքում կատարել «բացակայում է» նշումը:
6. ԱՆՁՆԱԳՐԻ/ԾՆՆԴՅԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻ ՀԱՄԱՐԸ
Ըստ ներկայացված փաստաթղթի 16 տարեկան և ավելի տարիքի բնակիչների համար գրանցել անձնագրի համարը, իսկ մինչև 16 տարեկանների համար` ծննդյան վկայականի համարը:
7. ԲՆԱԿԻՉ
Լրացնել բնակչի ազգանունը, անունը, հայրանունը այնպես, ինչպես նշված է անձը հաստատող փաստաթղթում:
8. ԲՆԱԿՉԻ ԾՆՆԴՅԱՆ ԱՄՍԱԹԻՎԸ
Լրացնել բնակչի ծննդյան ամսաթիվը այնպես, ինչպես նշված է անձը հաստատող փաստաթղթում:
9. ՍԵՌԸ` նշում կատարել համապատասխան վանդակում:
10. ԲՆԱԿՉԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ՎԱՅՐԸ` լրացնել բնակչի անձնագրում նշված պաշտոնական հաշվառման վայրը:
11. ԲՆԱԿՉԻ ՄՇՏԱԿԱՆ ԲՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ՎԱՅՐԸ
Լրացնել ըստ բնակչի կողմից իր մշտական բնակության վայրի վերաբերյալ ներկայացված տեղեկությունների: Եթե հաշվառման վայրը և մշտական բնակության վայրը համընկնում են, հաշվառման վայրը լրացնել ամբողջությամբ, իսկ մշտական բնակության վայրի դիմաց պարտադիր նշել «նույնը» բառը:
12. ԲՆԱԿՉԻ ՀԵՌԱԽՈՍԻ ՀԱՄԱՐԸ
Լրացնել բնակչի տան և/կամ աշխատավայրի հեռախոսի համարը, ըստ բնակչի նախընտրության:
13. ՔԱՂԱՔԱՑԻՈՒԹՅՈՒՆԸ` նշել համապատասխան վանդակում` հիմք ընդունելով պաշտոնական փաստաթղթերով ՀՀ քաղաքացի, օտարերկրյա քաղաքացի կամ քաղաքացիություն չունենալու փաստը հավաստող տեղեկությունները:
14. ԲՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ՎԱՅՐԻՑ ՄԻՆՉԵՎ ԲՈՒԺՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅՈՒՆ ՀԵՌԱՎՈՐՈՒԹՅՈՒՆԸ
Ըստ բնակչի գնահատման` նշվում է նրա բնակության վայրի հեռավորությունը գրանցող ԱԱՊ բուժհաստատությունից:
15. ՍՈՑԻԱԼԱՊԵՍ ԱՆԱՊԱՀՈՎ ԵՎ ԱՌԱՆՁԻՆ (ՀԱՏՈՒԿ) ԽՄԲԵՐԻՆ ՊԱՏԿԱՆԵԼԸ
Եթե բնակիչը պատկանում է Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2004 թվականի մարտի 4-ի N 318-Ն որոշմամբ հաստատված ցանկում սոցիալապես անապահով և առանձին (հատուկ) խմբերից որևէ մեկին կամ մի քանիսին, ապա նշում է կատարվում տվյալ խմբ(եր)ի անվան դիմաց համապատասխան վանդակ(ներ)ում, և վերը` վերնագրի տողում նշված գծիկների վրա պարտադիր գրանցվում է սոցիալապես անապահով և առանձին (հատուկ) խմբին պատկանելը հաստատող համապատասխան փաստաթղթի համարը:
16. ԿՐԹՈՒԹՅՈՒՆ
Նշում կատարել համապատասխան վանդակում բնակչի կրթությունը գրանցելու համար: Հավաստող փաստաթղթի ներկայացում չի պահանջվում: Նշվում է եղածներից ամենաբարձր կրթական մակարդակը` բնակչի կամ նրա ներկայացուցչի բանավոր տեղեկատվության համաձայն:
17. ՍՈՑԻԱԼԱԿԱՆ/ՀԱՏՈՒԿ ԿԱՐԳԱՎԻՃԱԿ`
Նշել համապատասխան վանդակում(ներում):
18. ԱՇԽԱՏԱՆՔԱՅԻՆ ԱՌԱՆՁՆԱՀԱՏԿՈՒԹՅՈՒՆ
Կատարել նշում համապատասխան վանդակում, եթե բնակիչն աշխատում է առողջության համար վտանգ ներկայացնող պայմաններում, կամ ինքը կարող է վտանգ ներկայացնել շրջապատի համար:
Եթե բնակիչը չի նշում իր աշխատանքային գործունեության հետ կապված որևէ վտանգ ներկայացնող առանձնահատկություն, անհրաժեշտ է կատարել նշում` «Առանց առանձնահատկության» վանդակում:
19. ՌԻՍԿԻ ԳՈՐԾՈՆ
Կատարել նշում համապատասխան վանդակում, եթե բնակիչը կարձանագրի նշված պրոբլեմներից որևէ մեկը կամ մի քանիսը:
20. ԲՆԱԿՉԻ ԿՈՂՄԻՑ ԸՆՏՐՎԱԾ ԱԱՊ ԲԺԻՇԿ
Նշել այն ԱԱՊ բժշկի ազգանունը, անունը և կոդը, ում բնակիչն ընտրել է իր որոշմամբ: Կոդը հարցնել ԱԱՊ բուժհաստատության ղեկավարից:
21. ՍՊԱՍԱՐԿՈՂ ԲՈՒԺՔՈՒՅՐ
Նշել այն բուժքրոջ ազգանունը, անունը և կոդը, ով սպասարկում է գրանցող ԱԱՊ բժշկի բնակչին:
22. ԲԺՇԿԻ ՍՏՈՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
Ձևում պահանջվող բոլոր տվյալները լրացնելուց հետո այն ստորագրվում է գրանցող ԱԱՊ բժշկի կողմից:
23. ԲՈՒԺՔՐՈՋ ՍՏՈՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
Եթե «Գրանցման ձև»-ը լրացնում է ԱԱՊ բուժքույրը, ապա պահանջվող բոլոր տվյալները լրացնելուց հետո այն նախ ստորագրում է սպասարկող բուժքույրը, ապա` բժիշկը:
24. ԲՆԱԿՉԻ ԳՐԱՆՑՈՒՄԸ ԿԱՏԱՐՎԵԼ Է
Ելնելով այն բանից, թե որտեղ է կատարվել բնակչի գրանցումը` բուժհաստատությունում, տանը, թե այլ վայրում, համապատասխան վանդակում կատարել նշում:
25. ԲՆԱԿՉԻ ՍՏՈՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
Ձևում պահանջվող բոլոր տվյալները լրացնելուց հետո բժշկի և բուժքրոջ ստորագրումից հետո, ձևը ստորագրվում է բնակչի կողմից, դրանով նա համաձայնություն է տալիս մշակել իր ներկայացրած անհատական տվյալները և վավերացնում է իր ընտրությունը հաստատող փաստաթուղթը: Երեխայի (մինչև 18 տարեկան) համար կարող են ստորագրել նրա օրինական ներկայացուցիչները:
Օրենքով սահմանված կարգով անգործունակ կամ սահմանափակ գործունակ ճանաչված բնակչի համար ստորագրում են օրինական ներկայացուցիչները:
(Հավելված 2-ը խմբ. 28.02.07 N 354-Ն)
|
Հավելված 3 |
|
|
ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՄԱՏՈՒՑՈՂ ԲԺՇԿԻ ԸՆՏՐՈՒԹՅԱՆ ՓՈՓՈԽՈՒԹՅՈՒՆԸ ՎԱՎԵՐԱՑՆՈՂ ՏԵՂԱՓՈԽՄԱՆ ՁԵՎԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ
1) «Առողջության առաջնային պահպանման (այսուհետ` ԱԱՊ) ծառայություններ մատուցող բժշկի ընտրության փոփոխությունը վավերացնող տեղափոխման ձևը» (այսուհետ` «Տեղափոխման ձև») լրացնելու ուղեցույցը (այսուհետ` «Ուղեցույց») սահմանում է «Տեղափոխման ձևը» լրացնելու ընթացակարգը:
2) «Տեղափոխման ձևը» լրացվում է այն դեպքում, երբ բնակիչը տեղամասային թերապևտ, տեղամասային մանկաբույժ կամ ընտանեկան բժիշկ (այսուհետ` ԱԱՊ բժիշկ) է ընտրում նոր բուժհաստատությունում և դադարեցում է իր գրանցումը իր նախկին ԱԱՊ բժշկի մոտ:
3) «Տեղափոխման ձևը» բաղկացած է երեք միանման մասերից և պարունակում է տվյալներ բնակչի մասին, ով նոր ԱԱՊ բժիշկ է ընտրել և ցանկանում է տեղափոխվել ու գրանցվել նրա մոտ: «Տեղափոխման ձևը».
ա) Բնակչի ընտրած նոր ԱԱՊ բժիշկը` «Տեղափոխման ձևի» 1-ից 11-րդ կետերը (վերին մասը) լրացնելուց հետո կնիքով և իր ստորագրությամբ վավերացնում է ձևի վերին մասը և ձևի բոլոր երեք կտրոնները հանձնում է բնակչին: Բնակիչը ներկայացնում է «Տեղափոխման ձևի» երեք կտրոնները նախկին բուժհաստատություն: Բնակիչը նախկին բուժհաստատությունում սույն կետի բ) ենթակետով սահմանված ընթացակարգով ստանում է «Տեղափոխման ձևի» երկու կտրոնները և հանձնում է դրանք նոր ընտրված ԱԱՊ բժշկին: «Տեղափոխման ձևի» վերը նկարագրված շրջանառությունը նոր ընտրված և նախկին բուժհաստատությունների միջև կատարվում է բնակչի կողմից: Այն դեպքերում, երբ բնակիչը չի կարողանում ինքնուրույն իրականացնել այն` կապված տարիքի, առողջական վիճակի կամ այլ առանձնահատկությունների հետ, «Տեղափոխման ձևի» շրջանառությունը իրականացնում է բնակչի ընտրած նոր բժշկի բուժհաստատության ներկայացուցիչ բուժքույրը: Այս դեպքում «Տեղափոխման ձևի» 15-րդ կետում բնակչի փոխարեն կստորագրի բուժքույրը, սակայն 8-րդ կետում պետք է պարտադիր լինի բնակչի ստորագրությունը, հակառակ դեպքում փաստաթուղթը վավեր չէ:
բ) Նախկին բուժհաստատության ԱԱՊ բժիշկը կամ բնակչության գրանցման իրավասու անձը բնակչի կողմից ներկայացված «Տեղափոխման ձևի» 12-19 կետերը (ստորին մասը) լրացնելուց հետո բնակչին հանձնում է նրա ամբուլատոր բժշկական քարտը կամ հայտնում, եթե այն առկա չէ` կատարելով համապատասխան նշումը ձևում` ընդգծելով «քարտ չունի» տողը: Բնակիչը ստորագրում է ինչպես ամբուլատոր բժշկական քարտը ստանալիս, այնպես էլ նախկին բուժհաստատությունում ամբուլատոր բժշկական քարտի բացակայության դեպքում: 17-րդ կետի տակ «այո» վանդակում կատարվում է նշում այն դեպքում, երբ տվյալ բնակչի գրանցման տվյալները կային համակարգչում և հանված են տվյալների բազայից, իսկ եթե այդպիսի տվյալներ չկան` այս դեպքում կատարվում է նշում «տվյալներ չկան» դաշտում: «Տեղափոխման ձևի» գծից ներքև 18-րդ կետի դաշտում լրացվում է ստորին մասի լրացման ամսաթիվը և ստորագրում է համապատասխան իրավասու անձը: Կ.Տ. դաշտում կնքելուց հետո ձևի մի կտրոնը պահում է իր մոտ, իսկ մյուս երկու կտրոնները վերադարձնում է բնակչին` նոր ընտրված ԱԱՊ բժշկին հանձնելու համար:
4) Լրացված «Տեղափոխման ձևի» երեք մասերը տեղաբաշխվում են հետևյալ կերպ.
ա) առաջին մասը` որպես բնակչի տեղափոխման հիմք, մնում է նոր բուժհաստատության մոտ, հավաստելով այն փաստը, որ բուժհաստատությունը, որը նախկինում սպասարկել է կոնկրետ բնակչին, իրազեկ է բնակչի կողմից նոր այլ բուժհաստատությունում նոր ԱԱՊ բժիշկ ընտրելու և այդ ԱԱՊ բժշկի մոտ տեղափոխվելու մասին.
բ) երկրորդ մասը մնում է նախկին բուժհաստատությունում, որը հիմք է այն մասին, որ բնակիչը իր մոտ գրանցվածների ցուցակից հանվել է, վերցրել է ամբուլատոր բժշկական քարտը, այն ներկայացնելու է նոր ընտրված բուժհաստատությանը, և որ բնակչի բուժսպասարկումը շարունակվելու է այլ բուժհաստատությունում.
գ) երրորդ մասը նոր բուժհաստատությունն ուղարկում է ՀՀ օրենսդրությամբ սահմանված իրավասու մարմին` տեղեկացնելու կոնկրետ բուժհաստատությունների միջև բնակիչների տեղափոխումների դեպքերի մասին:
5) «Տեղափոխման ձևը» լրացվում է ըստ ստորև բերված հաջորդականության.
«Տեղափոխման ձևի» համարը լրացվում է բուժհաստատության կողմից պատասխանատուի/համակարգողի կողմից: Պատասխանատուն/համակարգողը համարակալում է յուրաքանչյուր «Տեղափոխման ձևի» տասնհինգ նիշ ունեցող վանդակը հետևյալ կարգով`
ա) ՀՀ առողջապահության նախարարության պետական առողջապահական գործակալության կողմից բուժհաստատությանը տրված ութանիշ կոդը,
բ) բնակչի կողմից ընտրած բժշկի` տվյալ բուժհաստատության կողմից տրված եռանիշ կոդը,
գ) տվյալ բուժհաստատության ԱԱՊ բժիշկների մոտ ՀՀ օրենսդրությամբ սահմանված կարգով տեղափոխված բնակչի քառանիշ կոդը, որը ձևավորվում է տեղափոխման համար դիմած բնակիչների հերթական համարակալումից:
6) Լրացված համարով ձևը տրվում է ԱԱՊ բժշկին, և «Տեղափոխման ձևի» լրացումը շարունակում է ԱԱՊ բժիշկը` ըստ ստորև բերված հաջորդականության, որը համապատասխանում է «Տեղափոխման ձևի» կետերի հաջորդականությանը.
1. Բնակչի ազգանունը, անունը` նրա անձը հաստատող փաստաթղթին համապատասխան.
2. Բնակչի հաշվառման վայրը` ըստ նրա անձնագրում կատարված պաշտոնական հաշվառման.
3. Բնակչի ծննդյան օրը, ամիսը, տարին` ըստ բնակչի անձը հաստատող փաստթղթի.
4. Նշել ներկայացվող փաստաթղթին համապատասխանող վանդակը` անձնագրի կամ ծննդյան վկայականի դիմաց, այնուհետև լրացնել դրա սերիան և համարը.
5. Բնակչի տան կամ աշխատավայրի հեռախոսի համարը.
6. Նշել բնակչի սեռը համապատասխան վանդակում.
7. Բնակչի կողմից նոր ընտրված ԱԱՊ բժշկի ազգանունը, անունը.
8. Բնակչի ստորագրությունը, որով նա տալիս է համաձայնություն մշակել իր ներկայացրած անհատական տվյալները` օրենքով սահմանված անհատական տվյալների պաշտպանության նորմերին համապատասխան.
9. Նոր ընտրված բուժհաստատության անվանումը.
10. «Տեղափոխման ձևի» լրացման օրը, ամիսը, տարին.
11. Բնակչի կողմից ընտրված ԱԱՊ բժշկի ստորագրությունը.
12. Նախկին սպասարկող բուժհաստատության կոդը` տրված ՀՀ առողջապահության նախարարության պետական առողջապահական Գործակալության կողմից, և անվանումը.
13. Բնակչի ամբուլատոր բժշկական քարտի համարը.
14. Եթե ամբուլատոր բժշկական քարտը հանձնվում է բնակչին, ապա ընդգծել «հանձնվում է բնակչին», իսկ եթե բուժհաստատությունում այն չի գտնվում, ապա ընդգծել «քարտ չունի».
15. Բնակչի ստորագրությունը` ի հաստատումն այն բանի, որ ստացել է իր ամբուլատոր քարտը, կամ ի հավաստումն դրա բացակայության.
16. Նախկին բժշկի ազգանունը, անունը.
17. Տվյալները համակարգիչ մուտքագրողը բնակչի տվյալները հանում է համակարգչային տվյալների բազայից, նշում է «Այո» վանդակը և ստորագրում: Եթե բազայում բնակչի գրանցման տվյալները բացակայում են, նշում է կատարում «Չկա» վանդակում և ստորագրում.
18. «Տեղափոխման ձևի» ներքևի մասի լրացման օրը, ամիսը, տարին.
19. Նախկին բուժհաստատությունում գրանցման/տեղափոխման գործընթացի համար իրավասու անձի ստորագրությունը: Իրավասու անձ է բնակչին նախկինում սպասարկող բժիշկը, բուժհաստատության տնօրենի տեղակալը, կամ ցանկացած այլ աշխատող, ով բուժհաստատությունում նշանակված է բնակչության գրանցման հարցերով համակարգող:
7) 11-րդ և 12-րդ կետերի միջև ընկած հատվածում դրվում է նոր ընտրված բուժհաստատության կնիքը, իսկ 18-րդ և 19-րդ կետերի միջև ընկած հատվածում` նախկին բուժհաստատության կնիքը: