«Գրանցված է»

ՀՀ արդարադատության

նախարարության կողմից

25 հոկտեմբերի 2016 թ.

Պետական գրանցման թիվ 60016342

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

Հիմք ընդունելով «Էներգետիկայի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 17-րդ հոդվածի 1-ին մասի «ը» կետը, «Էներգախնայողության և վերականգնվող էներգետիկայի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի հավելվածի վերջին պարբերությունը և «Իրավական ակտերի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 72-րդ հոդվածի 1-ին մասի 1-ին կետի «բ» ենթակետը՝ Հայաստանի Հանրապետության հանրային ծառայությունները կարգավորող հանձնաժողովը որոշում է.

1. Սահմանել էլեկտրական էներգիայի մատակարարման և հատուցման (ինքնավար էներգաարտադրող-բաշխող) պայմանագրի օրինակելի ձևը՝ համաձայն հավելվածի:

2. Ուժը կորցրած ճանաչել Հայաստանի Հանրապետության հանրային ծառայությունները կարգավորող հանձնաժողովի 2006 թվականի ապրիլի 7-ի «Էլեկտրաէներգիայի առուվաճառքի (մատակարար-սպառող (միկրոէլեկտրակայան ունեցող ինքնավար արտադրող) պայմանագրի օրինակելի ձևը հաստատելու մասին» N 45-Ն որոշումը:

3. Սույն որոշումն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

ՀՀ հանրային ծառայությունները կարգավորող հանձնաժողովի նախագահ`

Ռ. Նազարյան

Հավելված Սահմանված է Հայաստանի Հանրապետության հանրային ծառայությունները կարգավորող հանձնաժողովի 2016 թվականի հոկտեմբերի 5-ի N 273-Ն որոշմամբ

ՊԱՅՄԱՆԱԳԻՐ N

Էլեկտրական էներգիայի մատակարարման և հատուցման

(Ինքնավար էներգաարտադրող-Բաշխող)

«____» _____________ 20__ թվական

ք. ________________

____________________________________________________________________________________,

(իրավաբանական (ֆիզիկական) անձի անվանումը (անունը, ազգանունը, հայրանունը)

այսուհետ`

Ինքնավար

էներգաարտադրող,

ի

դեմս

 ___________________________________________________________________________________ ,

(իրավաբանական անձի դեպքում՝ ներկայացուցչի պաշտոնը, անունը, ազգանունը)

____________________________________________________________________________________

(սպառման համակարգի միացման հասցեն)

ղեկավարվելով ընկերության կանոնադրությամբ, Հայաստանի Հանրապետության օրենքներով և այլ իրավական ակտերով, մի կողմից, և

___________________________________________________________________________________ ,

(ընկերության անվանումը)

այսուհետ` Բաշխող, ի դեմս _______________________________________________________________,

(ներկայացուցչի պաշտոնը, անունը, ազգանունը)

ղեկավարվելով ընկերության կանոնադրությամբ, գործունեության լիցենզիայով, Հայաստանի Հանրապետության օրենքներով և այլ իրավական ակտերով, մյուս կողմից, այսուհետ համատեղ կոչվելով Կողմեր, կնքեցին սույն պայմանագիրը (այսուհետ` Պայմանագիր) հետևյալի մասին.

1. ՊԱՅՄԱՆԱԳՐՈՒՄ ՕԳՏԱԳՈՐԾՎԱԾ ՀԱՍԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ

1. Պայմանագրում կիրառվող հասկացություններն են.

2. ՊԱՅՄԱՆԱԳՐԻ ԱՌԱՐԿԱՆ

2. Պայմանագրի համաձայն Ինքնավար էներգաարտադրողը իրավասու է Էլեկտրական էներգիայի փոխհոսքերի շրջանակում Բաշխողին մատակարարել էլեկտրական էներգիա, իսկ Բաշխողը պարտավոր է հատուցել մատակարարված էլեկտրական էներգիայի դիմաց:

3. ԿՈՂՄԵՐԻ ՓՈԽՀԱՐԱԲԵՐՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ

3. Կողմերը պարտավորվում են ղեկավարվել «Էներգետիկայի մասին» և «Էներգախնայողության և վերականգնվող էներգետիկայի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքներով, Պայմանագրով, Առևտրային կանոններով, Կանոններով՝ եթե այլ բան նախատեսված չէ Պայմանագրով և Առևտրային կանոններով, ինչպես նաև այլ իրավական ակտերով:

(3-րդ կետը փոփ. 30.05.18 N 191-Ն)

4. Ինքնավար էներգաարտադրողը պարտավոր է.

1) Բաշխողին մատակարարել Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2004 թվականի դեկտեմբերի 23-ի N 1925-Ն որոշմամբ հաստատված էլեկտրամագնիսական համատեղելիության վերաբերյալ տեխնիկական կանոնակարգով սահմանված որակի էլեկտրական էներգիա.

2) մասնակցել մատակարարված և հատուցման ենթակա էլեկտրական էներգիայի ծավալի հաշվարկին՝ ամսական և վերջնահաշվարկին՝ տարեկան արդյունքներով:

5. Ինքնավար էներգաարտադրողն իրավունք ունի ստանալ հատուցում մատակարարված էլեկտրական էներգիայի դիմաց:

6. Բաշխողը պարտավոր է.

1) Պայմանագրով սահմանված կարգով և ժամկետում հատուցել Ինքնավար էներգաարտադրողին մատակարարված էլեկտրական էներգիայի դիմաց.

2) կատարել մատակարարված և հատուցման ենթակա էլեկտրական էներգիայի ծավալի հաշվարկ՝ ամսական և վերջնահաշվարկ՝ տարեկան արդյունքներով.

3) Ինքնավար էներգաարտադրողի մոտ տեղակայել դարձափոխիչային (ռեվերսային) բազմասակագնային էլեկտրոնային հաշվիչ (հավելված N 1): Հաշվիչի ձեռքբերման և սպասարկման հետ կապված հարցերը կարգավորվում են Կանոններով:

4. ԷԼԵԿՏՐԱԿԱՆ ԷՆԵՐԳԻԱՅԻ ՀԱՇՎԱՌՈՒՄԸ ԵՎ Առեվտրային կանոններԸ

(վերնագիրը փոփ. 30.05.18 N 191-Ն)

7. Ինքնավար էներգաարտադրողի կողմից Բաշխողին վճարման ենթակա և Բաշխողի կողմից Ինքնավար էներգաարտադրողին հատուցման ենթակա էլեկտրական էներգիայի ծավալների հաշվարկը կատարվում է համաձայն Առևտրային կանոնների և հատուցման (վճարման) ենթակա էլեկտրական էներգիայի վերաբերյալ ակտի (հավելված N 2):

(7-րդ կետը փոփ. 30.05.18 N 191-Ն)

8. Ինքնավար էներգաարտադրողի կողմից մատակարարված էլեկտրական էներգիայի ծավալը և մատակարարված էլեկտրական էներգիայի դիմաց հատուցման գումարը տարեկան արդյունքներով հաշվարկվում են համաձայն Առևտրային կանոնների:

(8-րդ կետը փոփ. 30.05.18 N 191-Ն)

9. Առևտրային հաշվիչի ցուցմունքները գրանցում է Բաշխողը` տվյալ Հաշվարկային ամսվան հաջորդող ամսվա առաջին երեք օրերի ընթացքում:

10. Հաշվարկային տարվա ավարտից հետո, մինչև Հաշվարկային տարվան հաջորդող տարվա հունվարի 25-ը, Բաշխողից հատուցում ստանալու համար Ինքնավար էներգաարտադրողը և Բաշխողը Հայաստանի Հանրապետության օրենսդրությամբ սահմանված կարգով կազմում են հաշվարկային փաստաթուղթ: Հատուցման դեպքում կիրառվող սակագինը որոշվում է համաձայն Առևտրային կանոնների:

(10-րդ կետը փոփ. 30.05.18 N 191-Ն)

11. Բաշխողը Պայմանագրի 10-րդ կետում նշված հաշվարկային փաստաթղթի հիման վրա հատուցվող գումարը փոխանցում է Ինքնավար էներգաարտադրողի բանկային հաշվեհամարին՝ Հաշվարկային տարվա ավարտից հետո մինչև Հաշվարկային տարվան հաջորդող տարվա փետրվարի 1-ը:

5. ԿՈՂՄԵՐԻ ՊԱՏԱՍԽԱՆԱՏՎՈՒԹՅՈՒՆԸ

12. Պայմանագրային պարտավորությունները չկատարելու կամ ոչ պատշաճ կատարելու դեպքում Կողմերը պատասխանատվություն են կրում Պայմանագրով և Հայաստանի Հանրապետության օրենքներով սահմանված կարգով:

13. Բաշխողի կողմից Պայմանագրի 11-րդ կետում նշված ժամկետի խախտման պարագայում Ինքնավար էներգաարտադրողը իրավունք ունի Բաշխողից պահանջել վճարելու տույժ՝ յուրաքանչյուր ուշացված օրվա համար չվճարված գումարի 0.1 տոկոսի չափով:

6. ԱՆՀԱՂԹԱՀԱՐԵԼԻ ՈՒԺԸ (ՖՈՐՍ ՄԱԺՈՐ)

14. Կողմերը Պայմանագրով սահմանված պարտավորությունների խախտման համար պատասխանատվություն չեն կրում, եթե այն հետևանք է ֆորս-մաժորի: Պայմանագրի իմաստով ֆորս մաժոր են համարվում արտակարգ և անկանխելի այն դեպքերն ու հանգամանքները, որոնք առաջացել են Կողմերի կամքից անկախ և միևնույն ժամանակ, անկախ վերջիններիս գործադրած ջանքերից, խոչընդոտել են պարտավորությունների կատարմանն ուղղված կողմերի գործողություններին: Պայմանագրի իմաստով արտակարգ և անկանխելի դեպքեր և հանգամանքներ են բնական և տեխնածին աղետները, բնության ուժերի արտասովոր դրսևորումները (այդ թվում՝ ջրհեղեղներ, երկրաշարժեր, փոթորիկներ, պտտահողմեր, կայծակով և ամպրոպով ուղղորդվող հորդառատ անձրևներ, ձնաբքեր, սողանքներ), գործադուլները, հասարակական անկարգությունները, ահաբեկչությունները, պատերազմները, ապստամբությունները: Սույն կետը չի սահմանափակում Կողմերի իրավունքը նկարագրվածից բացի այլ արտակարգ և անկանխելի դեպքեր և հանգամանքներ ի հայտ գալու պարագայում դիմել Հանձնաժողով՝ դրանք ֆորս-մաժոր ճանաչելու համար:

15. Կողմերը պարտավոր են վերոհիշյալ իրավիճակների մասին անհապաղ տեղեկացնել միմյանց՝ նշելով դրանց հետևանքների վերացման հնարավոր ժամկետները:

7. ՎԵՃԵՐԻ ԼՈՒԾՈՒՄԸ

16. Պայմանագրի հետ կապված Կողմերի միջև ծագած վեճերը լուծվում են բանակցությունների միջոցով, իսկ Կողմերից մեկի գրավոր դիմումի առկայության դեպքում` Հանձնաժողովի միջնորդությամբ` նրա կողմից սահմանված կարգով: Սույն պայմանը չի սահմանափակում Կողմերի իրավունքը` վեճերը լուծելու դատական կարգով:

17. Եթե վեճի առարկան Ինքնավար էներգաարտադրողին Բաշխողի կողմից հատուցվող գումարի չափն է, ապա Բաշխողը պարտավոր է վճարել հատուցվող գումարը, որից հետո միայն Կողմերը կարող են լուծել վեճը:

8. ԱՅԼ ՊԱՅՄԱՆՆԵՐ

18. Սույն գլխում Կողմերի կողմից սահմանվող այլ պայմանները չեն կարող հակասել Պայմանագրին, Առևտրային կանոններին, Կանոններին և այլ իրավական ակտերին:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(18-րդ կետը փոփ. 30.05.18 N 191-Ն)

9. ՊԱՅՄԱՆԱԳՐԻ ԳՈՐԾՈՂՈԻԹՅՈՒՆԸ ԵՎ ԼՈՒԾՈՒՄԸ

19. Պայմանագիրն ուժի մեջ է մտնում Կողմերի ստորագրման պահից և գործում է անորոշ ժամկետով:

20. Պայմանագիրը կազմված է հավասար իրավաբանական ուժ ունեցող երկու օրինակից, մեկական՝ յուրաքանչյուր Կողմի համար:

21. Հանձնաժողովի կողմից Ինքնավար էներգաարտադրողի և Բաշխողի միջև էլեկտրական էներգիայի մատակարարման և հատուցման պայմանագրի նոր օրինակելի ձև հաստատելու կամ գործող օրինակելի ձևում փոփոխություններ կամ լրացումներ կատարելու դեպքում Կողմերը պարտավոր են Հանձնաժողովի սահմանած ժամկետում կնքել նոր պայմանագիր կամ համապատասխան փոփոխություններ կամ լրացումներ կատարել գործող պայմանագրում: Հանձնաժողովի սահմանած ժամկետում էլեկտրական էներգիայի մատակարարման և հատուցման նոր պայմանագիր չկնքելու կամ գործող պայմանագրում համապատասխան փոփոխություններ կամ լրացումներ չկատարելու դեպքում գործում են Հանձնաժողովի կողմից հաստատված պայմանագրի նոր օրինակելի ձևի դրույթները կամ գործող օրինակելի ձևում կատարված փոփոխությունները կամ լրացումները:

22. Պայմանագիրը կարող է լուծվել Հայաստանի Հանրապետության օրենսդրությամբ սահմանված կարգով:

23. Պայմանագրի փոփոխումը կամ դադարումը Կողմերին չի ազատում մինչ այդ Պայմանագրով ստանձնած և չկատարված պարտավորությունների կատարումից:

24. Պայմանագրի լուծման դեպքում Կողմերը պարտավոր են մեկ ամսվա ընթացքում իրականացնել վերջնահաշվարկ:

10. ՊԱՅՄԱՆԱԳՐԻ ԱՆԲԱԺԱՆԵԼԻ ՄԱՍ ԿԱԶՄՈՂ ՀԱՎԵԼՎԱԾՆԵՐԻ ՑԱՆԿԸ

25. Պայմանագրի անբաժանելի մաս են կազմում՝

1) առևտրային հաշվառքի սարքի վերաբերյալ N 1 հավելվածը,

2) հատուցման (վճարման) ենթակա էլեկտրական էներգիայի վերաբերյալ ակտի մասին N 2 հավելվածը:

11. ԿՈՂՄԵՐԻ ԳՏՆՎԵԼՈՒ ՎԱՅՐԸ ԵՎ ՀԱՇՎԱՐԿԱՅԻՆ ՀԱՄԱՐՆԵՐԸ

Ինքնավար էներգաարտադրող` բնակության (գտնվելու) վայրը Հ/հ Հեռախոս Էլեկտրոնային փոստ Պաշտոն (իրավաբանական անձի դեպքում)	Բաշխող` գտնվելու վայրը Հ/հ Հեռախոս Էլեկտրոնային փոստ Պաշտոն
______________________________ (ստորագրություն, անուն, ազգանուն)	______________________________ (ստորագրություն, անուն, ազգանուն)
Կ.Տ. (առկայության դեպքում)	Կ.Տ. (առկայության դեպքում)

(հավելվածը խմբ., լրաց., փոփ. 30.05.18 N 191-Ն)

Հավելված N 1 Հայաստանի Հանրապետության հանրային ծառայությունները կարգավորող հանձնաժողովի 2016 թվականի հոկտեմբերի 5-ի N 273-Ն որոշմամբ սահմանված պայմանագրի օրինակելի ձևի

ԱՌԵՎՏՐԱՅԻՆ ՀԱՇՎԱՌՔԻ ՍԱՐՔԻ ՄԱՍԻՆ

հաշ-վառքի սարքի տեղա- դրման վայրը	Առևտրային հաշվառքի սարք										Սահ-մանա- զատ-ման կետը	Առավե-լագույն թույլա- տրելի հզորու-թյունը /կՎտ/	Էլեկտրա- մատա- կարար-ման սխեմայի հուսա- լիության մակար- դակը
	Հաշվիչի				Հոսանքի չափիչ տրանսֆորմատորի			Լարման չափիչ տրանսֆորմատորի
	տեսակը, գործա- րանային համարը, Ինքնա-վար էներգա- արտա-դրողի կնիքի տեսակը, համարը	թույլա- տրելի հոսանքը (Ա)	անվա- նական լարու- մը (Վ)	հաջորդ պլանային ստուգա- չափման ամիսը և տարե-թիվը	տեսակը, գործա- րանային համարը, Ինքնա-վար էներգա- արտա- դրողի կնիքի տեսակը, համարը	Ճշտու-թյան դասը	տրանս-ֆոր- մացիայի գործա- կիցը	տեսակը, գործա- րանային համարը, Ինքնավար էներգա- արտա-դրողի կնիքի տեսակը, համարը	ճշտու-թյան դասը	տրանսֆոր- մացիայի գործա- կիցը
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

1. Սույն աղյուսակի 6-12-րդ սյունակները չեն լրացվում 0.22 կՎ միաֆազ Ինքնավար էներգաարտադրողների համար:

2. Սույն աղյուսակի 13-րդ սյունակը լրացվում է համաձայն Ինքնավար էներգաարտադրողին տրված տեխնիկական պայմանների, իսկ դրանց բացակայության դեպքում`

1) 0.22 կՎ լարման Ինքնավար էներգաարտադրողների համար` հաշվիչի թույլատրելի հոսանքի և անվանական լարման արտադրյալով.

2) 0.4 կՎ լարման Ինքնավար էներգաարտադրողների համար` հաշվիչի թույլատրելի հոսանքի, անվանական լարման և հոսանքի չափիչ տրանսֆորմատորի տրանսֆորմացիայի գործակցի արտադրյալով.

3) 6 (10) կՎ և բարձր լարման Ինքնավար էներգաարտադրողների համար` հաշվիչի թույլատրելի հոսանքի, անվանական լարման, հոսանքի չափիչ տրանսֆորմատորի տրանսֆորմացիայի գործակցի և լարման չափիչ տրանսֆորմատորի տրանսֆորմացիայի գործակցի արտադրյալով:

3. Սույն աղյուսակի 14-րդ սյունակը լրացվում է`

1) 1 թվանշանով, եթե Ինքնավար էներգաարտադրողների էլեկտրամատակարարումն իրականացվում է 6 (10) կՎ և բարձր լարման 1-ից ավելի առանձին օդային կամ մալուխային գծերով կայանի կամ ենթակայանի երկու հոծանային համակարգերից կամ սեկցիաներից,

2) 2 թվանշանով, եթե Ինքնավար էներգաարտադրողների էլեկտրամատակարարումն իրականացվում է այլ կերպ:

Ինքնավար էներգաարտադրող`	Բաշխող`
______________________________ (ստորագրություն, անուն, ազգանուն: իրավաբանական անձի դեպքում` պաշտոն)	______________________________ (պաշտոն, ստորագրություն, անուն, ազգանուն)
_____ ____________ 20 ___ թվական	_____ ____________ 20 ___ թվական
Կ.Տ. (առկայության դեպքում)	Կ.Տ. (առկայության դեպքում)

Հավելված N 2     Հայաստանի Հանրապետության հանրային ծառայությունները կարգավորող հանձնաժողովի 2016 թվականի հոկտեմբերի 5-ի N 273-Ն որոշմամբ սահմանված պայմանագրի օրինակելի ձևի

ԱԿՏ

ՀԱՏՈՒՑՄԱՆ (ՎՃԱՐՄԱՆ) ԵՆԹԱԿԱ ԷԼԵԿՏՐԱԿԱՆ ԷՆԵՐԳԻԱՅԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ

Ինքնավար էներգաարտադրող ______________________________________________________

Բաշխող ___________________________________________________________________________

Հաշվարկային ժամանակահատված __________ 20___ թ. մինչև ___ _______ 20___ թ.

Հաշվարկային տարվա ընթացքում՝

▪ i-րդ Հաշվարկային ժամանակահատվածում Բաշխողի կողմից Ինքնավար էներգաարտադրողին ցերեկային սակագնով մատակարարված էլեկտրական էներգիայի քանակը (Բցաi)՝ _______ կՎտժ,

▪ i-րդ Հաշվարկային ժամանակահատվածում Ինքնավար էներգաարտադրողի կողմից ցերեկային սակագնի համար նախատեսված ժամանակահատվածում Բաշխողին մատակարարված էլեկտրական էներգիայի քանակը (Իցաi)՝ _______ կՎտժ,

▪ i-րդ Հաշվարկային ժամանակահատվածում Բաշխողի կողմից Ինքնավար էներգաարտադրողին գիշերային սակագնով մատակարարված էլեկտրական էներգիայի քանակը (Բգաi)՝ _______ կՎտժ,

▪ i-րդ Հաշվարկային ժամանակահատվածում Ինքնավար էներգաարտադրողի կողմից գիշերային սակագնի համար նախատեսված ժամանակահատվածում Բաշխողին մատակարարված էլեկտրական էներգիայի քանակը (Իգաi)՝ _______ կՎտժ,

▪ (i-1)-րդ Հաշվարկային ժամանակահատվածում ցերեկային սակագնի համար նախատեսված ժամանակահատվածում էլեկտրական էներգիայի հաշվեկշռային հաշվարկի արդյունքը (Էփց(i -1))՝ ____ կՎտժ,

▪ (i-1)-րդ Հաշվարկային ժամանակահատվածում գիշերային սակագնի համար նախատեսված ժամանակահատվածում էլեկտրական էներգիայի հաշվեկշռային հաշվարկի արդյունքը (Էփգ(i -1))՝ ____ կՎտժ,

▪ i-րդ Հաշվարկային ժամանակահատվածում ցերեկային սակագնի համար նախատեսված ժամանակահատվածում էլեկտրական էներգիայի հաշվեկշռային հաշվարկի արդյունքը (Էփցi)՝ ______ կՎտժ,

▪ i-րդ Հաշվարկային ժամանակահատվածում գիշերային սակագնի համար նախատեսված ժամանակահատվածում էլեկտրական էներգիայի հաշվեկշռային հաշվարկի արդյունքը (Էփգi)՝ _____ կՎտժ,

▪ Ինքնավար էներգաարտադրողի կողմից արտադրված էլեկտրական էներգիայի քանակը (Էա)՝ _______ կՎտժ,

▪ Բաշխողի և Ինքնավար էներգաարտադրողի միջև հաշվարկային տարվա ընթացքում ցերեկային ՎԷ փոխհոսքերի տարբերությունը (Էց)՝ _______ կՎտժ,

▪ Բաշխողի և Ինքնավար էներգաարտադրողի միջև հաշվարկային տարվա ընթացքում գիշերային ՎԷ փոխհոսքերի տարբերությունը (Էգ)՝ _______ կՎտժ,

▪ Բաշխողի և Ինքնավար էներգաարտադրողի միջև հաշվարկային տարվա ընթացքում ՎԷ փոխհոսքերի տարբերությունը (Էտ), (Էտ = Էց + Էգ)՝ _______ կՎտժ,

▪ Հաշվարկային տարվա Հաշվարկային ժամանակահատվածներում «Էփցi» դրական մեծությունների հանրագումարը (Էվց)՝ _______ կՎտժ,

▪ Հաշվարկային տարվա Հաշվարկային ժամանակահատվածներում «Էփցi» դրական մեծությունների հանրագումարը (Էվգ)՝ _______ կՎտժ:

1. Սույն ակտում լրացվող «Է_ա » մեծության արտացոլումը կրում է զուտ տեղեկատվական բնույթ և չի մասնակցում հատուցման հարաբերություններին:

2. Սույն ակտում «Է_ց », «Է_գ », «Է_տ », «Է_վց » և «Է_վգ » մեծությունները լրացվում են տարեկան մեկ անգամ՝ տարեկան արդյունքներով:

Հիմքը ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ինքնավար էներգաէներգաարտադրող		Բաշխող
__________________________________________________ (ստորագրություն, անուն, ազգանուն: Իրավաբանական անձի դեպքում՝ պաշտոն)		_______________________________ (պաշտոն, ստորագրություն, անուն, ազգանուն)
_____ ____________ 20 ___ թվական		_____ ____________ 20 ___ թվական
Կ.Տ. (առկայության դեպքում)		Կ.Տ. (առկայության դեպքում)